Cholera
Zapobieganie i profilaktyka
Cholera, wywoływana przez Vibrio cholerae, jest ostrą chorobą zakaźną charakteryzującą się ciężką biegunką wodnistą i wymiotami, które mogą prowadzić do odwodnienia i śmierci. Profilaktyka opiera się na zapewnieniu bezpiecznej wody (butelkowanej, chlorowanej, przegotowanej lub filtrowanej), prawidłowej higienie rąk, bezpiecznych praktykach żywieniowych oraz odpowiedniej sanitacji i dezynfekcji. Szczepionki doustne, takie jak Dukoral (85-90% skuteczności przez 4-6 miesięcy), Euvichol-Plus, Euvichol-S i Shanchol, zapewniają ochronę przeciwko serotypom O1 i O139, a w USA dostępna jest żywa atenuowana szczepionka Vaxchora (CVD 103-HgR) z 90% skutecznością po 10 dniach i 80% po 3 miesiącach. Szczepienia zalecane są szczególnie dla osób narażonych na kontakt z cholerą, w tym personelu medycznego, wolontariuszy i podróżnych do obszarów endemicznych. Schemat szczepień różni się w zależności od wieku i rodzaju szczepionki, a szczepionki inaktywowane są bezpieczne w ciąży.
- Cholera – Profilaktyka
- Szczepienia przeciw cholerze
- Profilaktyka cholery w obszarach endemicznych
- Infrastruktura wodna i sanitarna
- Nadzór epidemiologiczny i szybkie reagowanie
- Edukacja zdrowotna i świadomość społeczna
- Masowe kampanie szczepień
- Profilaktyka i kontrola ognisk cholery
- Zintegrowana odpowiedź wielosektorowa
- Izolacja i leczenie przypadków
- Dezynfekcja środowiska i materiałów
- Chemoprofilaktyka w cholerze
- Długoterminowe strategie zapobiegania cholerze
- Globalne inicjatywy kontroli cholery
- Narodowe plany kontroli cholery
- Innowacyjne podejścia do kontroli cholery
- Zalecenia dla podróżnych do obszarów występowania cholery
- Zapobieganie cholerze – kompleksowe podejście
Cholera – Profilaktyka
Cholera to ostra choroba zakaźna wywoływana przez bakterię Vibrio cholerae, która może prowadzić do zagrażającej życiu biegunki wodnistej i wymiotów. Mimo że choroba ta jest potencjalnie śmiertelna, można jej łatwo zapobiegać i ją leczyć poprzez odpowiednie środki profilaktyczne i szybkie interwencje medyczne.12 W tym artykule skupimy się na skutecznych metodach zapobiegania cholerze, przeznaczonych dla personelu medycznego.
Podstawowe zasady profilaktyki cholery
Profilaktyka cholery opiera się na kilku kluczowych zasadach, które powinny być przestrzegane szczególnie w obszarach endemicznego występowania choroby lub podczas podróży do takich regionów:34
- Bezpieczna woda – należy korzystać wyłącznie z wody butelkowanej, chlorowanej, przegotowanej lub filtrowanej do picia, mycia zębów, przygotowywania posiłków i przyrządzania napojów
- Prawidłowa higiena rąk – regularne mycie rąk mydłem i bezpieczną wodą, szczególnie po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem lub spożywaniem posiłków
- Bezpieczne praktyki żywieniowe – spożywanie tylko dokładnie ugotowanych i gorących posiłków, unikanie surowych owoców morza, jedzenie tylko samodzielnie obranych owoców
- Prawidłowa sanitacja – korzystanie z toalet lub bezpiecznie zarządzanych urządzeń sanitarnych, prawidłowa utylizacja odchodów
- Dezynfekcja – czyszczenie i dezynfekcja naczyń kuchennych i powierzchni do przygotowywania żywności przy użyciu mydła i bezpiecznej wody
Prosta zasada, którą warto się kierować, to: „Zagotuj, ugotuj, obierz, albo zapomnij” (ang. „Boil it, cook it, peel it, or forget it”).5
Szczepienia przeciw cholerze
Szczepionki przeciw cholerze stanowią ważne narzędzie w zapobieganiu chorobie, szczególnie w obszarach wysokiego ryzyka. Obecnie dostępnych jest kilka doustnych szczepionek przeciw cholerze (OCV), które są zatwierdzone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO):67
- Dukoral – szczepionka zawierająca inaktywowane całe komórki bakterii, zapewnia krótkoterminową ochronę na poziomie 85-90% przeciwko Vibrio cholerae O1 przez okres 4-6 miesięcy po immunizacji
- Euvichol-Plus i Euvichol-S – szczepionki zapewniające dłuższą ochronę przeciwko Vibrio cholerae O1 i O139
- Shanchol – zapewnia dłuższą ochronę przeciw Vibrio cholerae O1 i O139, także u dzieci poniżej 5 roku życia
W Stanach Zjednoczonych dostępna jest szczepionka Vaxchora (CVD 103-HgR), która jest żywą, atenuowaną szczepionką podawaną doustnie. W badaniach klinicznych skuteczności, dorośli w wieku 18-45 lat, którzy otrzymali Vaxchora, byli chronieni przed ciężką biegunką po doustnym podaniu V. cholerae O1 na poziomie 90% po 10 dniach i 80% po 3 miesiącach od szczepienia.910
Wskazania do szczepień przeciw cholerze
Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) zaleca szczepionkę CVD 103-HgR zarówno dla pediatrycznych, jak i dorosłych podróżnych (w wieku do 64 lat) odwiedzających obszary aktywnej transmisji cholery.9 Szczepienie przeciw cholerze zalecane jest szczególnie w następujących przypadkach:1112
- Wolontariusze, pracownicy organizacji humanitarnych i personel medyczny uczestniczący w akcjach pomocy podczas katastrof, gdzie istnieje ryzyko wystąpienia ognisk cholery
- Osoby podróżujące do pracy w slumsach, obozach dla uchodźców, obszarach dotkniętych klęskami żywiołowymi lub krajach doświadczających ognisk cholery, gdzie trudno jest zachować higienę żywności i wody
- Podróżni udający się do obszarów, gdzie występuje aktywne ognisko cholery lub gdzie woda nie jest bezpieczna do picia
Należy podkreślić, że szczepionki przeciw cholerze nie zapewniają całkowitej ochrony, dlatego konieczne jest przestrzeganie podstawowych środków ostrożności nawet po szczepieniu.13 Szczepionka jest bezpieczna podczas ciąży.6
Schematy szczepień
Schemat szczepienia zależy od rodzaju szczepionki i wieku pacjenta:1415
- Dzieci w wieku 2-6 lat: 3 dawki inaktywowanej szczepionki przeciw cholerze w odstępach 1-6 tygodni lub 1 dawka żywej atenuowanej doustnej szczepionki
- Dorośli i dzieci >6 lat: 2 dawki szczepionki przeciw cholerze w odstępach 1-6 tygodni lub 1 dawka żywej atenuowanej doustnej szczepionki
W przypadku utrzymującego się ryzyka zachorowania na cholerę, u osoby, której pierwotne szczepienie przeprowadzono inaktywowaną szczepionką przeciw cholerze, zaleca się pojedynczą dawkę przypominającą inaktywowanej szczepionki przeciw cholerze 6 miesięcy po zakończeniu podstawowego cyklu szczepień dla dzieci w wieku 2-6 lat.15
Przeciwwskazania do szczepień
Szczepionki przeciw cholerze są przeciwwskazane u osób, które doświadczyły anafilaksji po wcześniejszej dawce jakiejkolwiek szczepionki przeciw cholerze.16 Osoby z upośledzoną odpornością nie powinny otrzymywać żywej atenuowanej szczepionki przeciw cholerze.16 Kobiety w ciąży lub karmiące piersią mogą otrzymać inaktywowaną szczepionkę przeciw cholerze.16
Vaxchora jest przeciwwskazana u osób z historią ciężkiej reakcji alergicznej na składniki tej lub jakiejkolwiek innej szczepionki przeciw cholerze.9
Profilaktyka cholery w obszarach endemicznych
W obszarach, gdzie cholera występuje endemicznie, kluczowe znaczenie mają długoterminowe strategie profilaktyczne:117
Infrastruktura wodna i sanitarna
Długoterminowe rozwiązanie w zakresie kontroli cholery leży w rozwoju gospodarczym i powszechnym dostępie do bezpiecznej wody pitnej i odpowiednich warunków sanitarnych (WASH – Water, Sanitation and Hygiene).118 Inwestycje w systemy wodociągowe, systemy sanitarne i oczyszczalnie ścieków mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania cholerze.19
W obszarach dotkniętych cholerą ścieki i osady fekalne muszą być skutecznie oczyszczane i zarządzane w celu zatrzymania rozprzestrzeniania się choroby poprzez ludzkie odchody.20 Właściwe usuwanie i przetwarzanie wszystkich materiałów, które mogły mieć kontakt z odchodami ofiar cholery (np. odzież, pościel) jest niezbędne.21
Nadzór epidemiologiczny i szybkie reagowanie
Czuły nadzór i szybkie raportowanie przyczyniają się do szybkiego opanowania epidemii cholery.1922 Identyfikacja, leczenie i izolacja przypadków cholery zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.7
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby państwa członkowskie wzmacniały i utrzymywały nadzór nad cholerą w celu wczesnego wykrywania podejrzanych przypadków i zapewnienia odpowiedniego leczenia, aby zapobiec jej rozprzestrzenianiu się.23
Edukacja zdrowotna i świadomość społeczna
W obszarach endemicznego występowania cholery należy prowadzić masową edukację i działania zwiększające świadomość społeczną.20 Kampanie edukacji zdrowotnej, dostosowane do lokalnej kultury i przekonań, powinny promować przyjęcie odpowiednich praktyk higienicznych, takich jak mycie rąk mydłem, bezpieczne przygotowywanie i przechowywanie żywności oraz bezpieczne usuwanie odchodów dzieci.24
Masowe kampanie szczepień
W środowiskach endemicznych dla cholery, doustne szczepionki przeciw cholerze mogą być stosowane jako dodatkowe narzędzie zdrowia publicznego, w ramach długoterminowych planów kontroli cholery, w tym wzmocnienia nadzoru i potencjału diagnostyki laboratoryjnej oraz poprawy warunków WASH.18
W przypadku ognisk cholery WHO przydziela szczepionki z globalnych zapasów szczepionek doustnych przeciw cholerze (OCV) utworzonych w 2013 r., które są następnie podawane w ramach reaktywnej kampanii szczepień wdrażanej dodatkowo do wyżej wymienionych środków.8
Profilaktyka i kontrola ognisk cholery
W przypadku wystąpienia ogniska cholery kluczowe znaczenie ma szybka i skoordynowana odpowiedź:25
Zintegrowana odpowiedź wielosektorowa
Rozprzestrzenianie się choroby na danym obszarze można ograniczyć poprzez wczesne wykrycie i potwierdzenie przypadków, a następnie odpowiednią, dobrze skoordynowaną wielosektorową odpowiedź.25 Globalna Grupa Zadaniowa ds. Kontroli Cholery (GTFCC) zaleca, aby rozprzestrzenianie cholery można było zatrzymać, a zgony na cholerę znacząco zmniejszyć poprzez wdrożenie skoordynowanych wielosektorowych interwencji zgodnie z krajowym planem cholery.26
GTFCC synchronizuje wysiłki partnerów i inwestycje w celu wspierania skoordynowanego, wielosektorowego podejścia do kontroli i zapobiegania cholerze.27 Minimalne działania w odpowiedzi na wybuch ciężkiej biegunki powinny obejmować:28
- Intensywne kampanie dotyczące kluczowych działań na rzecz cholery i/lub łagodzenia i zapobiegania biegunce
- Dostęp do doustnego nawadniania przy użyciu doustnych płynów nawadniających (ORS) lub alternatyw
- Chlorowanie całej wody pitnej (na odpowiednich etapach łańcucha wodnego)
- Dystrybucja niezbędnych artykułów, takich jak mydło, pojemniki na wodę i środki do dezynfekcji wody w gospodarstwie domowym, jeśli to konieczne
Izolacja i leczenie przypadków
Cholera jest chorobą, która dobrze reaguje na leczenie medyczne.29 Pierwszym celem leczenia jest uzupełnienie płynów utraconych z powodu biegunki i wymiotów.29 Do 80% przypadków można leczyć poprzez wczesne podanie doustnych płynów nawadniających (ORS).29
Podawanie odpowiednich antybiotyków, szczególnie w ciężkich przypadkach, skraca czas trwania biegunki, zmniejsza objętość niezbędnych płynów nawadniających i skraca czas wydalania V. cholerae.2910
Przy odpowiednim leczeniu wskaźnik śmiertelności wynosi mniej niż 1%.29 W celu zapewnienia terminowego dostępu do leczenia w populacjach dotkniętych chorobą należy utworzyć ośrodki leczenia cholery.29
Dezynfekcja środowiska i materiałów
Profilaktyka pierwotna cholery w placówkach opieki zdrowotnej obejmuje odpowiednią sanitację potencjalnie zakażonych powierzchni i sprzętu w następujący sposób:30
- 2% chlor – używany do dezynfekcji wymiocin, kału i zwłok
- 0,5% chlor – używany do kąpieli stóp, czyszczenia podłóg, pościeli, latryn
- 0,05% chlor – używany do kąpieli zanieczyszczonych pacjentów, mycia rąk, płukania naczyń, prania
Materiały, które mogły mieć kontakt z cholerą, muszą być dokładnie wyprane w gorącej wodzie; jeśli to możliwe, można zastosować wybielacz chlorowy.31 Wszystkie przedmioty używane przez pacjenta powinny być myte w gorącej wodzie z mydłem, a pomieszczenie dokładnie wyczyszczone po wyzdrowieniu pacjenta.32
Chemoprofilaktyka w cholerze
Chemoprofilaktyka odnosi się do podawania leków w celu zapobiegania chorobie lub zakażeniu. W przypadku cholery zdrowym osobom podaje się antybiotyki w celu ochrony przed chorobą, ograniczenia rozprzestrzeniania się choroby i powstrzymania epidemii.33
Stanowisko WHO w sprawie chemoprofilaktyki
WHO nie zaleca rutynowego leczenia społeczności antybiotykami ani masowej chemoprofilaktyki, argumentując, że nie ma to wpływu na rozprzestrzenianie się cholery, może mieć negatywne skutki poprzez zwiększanie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i daje fałszywe poczucie bezpieczeństwa.336
Dostęp społeczności do ORS jest niezbędny podczas epidemii cholery. Masowe podawanie antybiotyków w celu zapobiegania cholerze (chemoprofilaktyka) nie jest zalecane, ponieważ nie ma udowodnionego wpływu na rozprzestrzenianie się cholery i może przyczynić się do oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.6
Celowana chemoprofilaktyka
Mimo oficjalnego stanowiska WHO, w niektórych sytuacjach stosowano selektywną chemoprofilaktykę antybiotykową. Celowana chemoprofilaktyka antybiotykowa jest zalecana w zamkniętych warunkach instytucjonalnych, takich jak więzienia lub sierocińce, gdzie ze względu na charakter obiektów prawdopodobne jest znaczne narażenie w krótkim czasie.34
Chemoprofilaktykę należy podać jednocześnie wszystkim osobom tak szybko, jak to możliwe po rozpoznaniu pierwszego przypadku. Profilaktyczna dawka antybiotyku jest taka sama jak dawka terapeutyczna.34
Selektywną chemoprofilaktykę można rozważyć jako dodatkowy środek do kontroli cholery w takich warunkach, ale nie zastępuje ona innych środków kontroli.34
Skuteczność chemoprofilaktyki
Badania systematyczne sugerują, że chemoprofilaktyka ma działanie ochronne wśród domowników osób chorych na cholerę, ale wyniki oparte są na badaniach z wysokim ryzykiem błędu. Istnieje potrzeba odpowiednich wiarygodnych badań, które pozwolą zrównoważyć korzyści i szkody poprzez ocenę skutków chemoprofilaktyki.3536
Długoterminowe strategie zapobiegania cholerze
Długoterminowe rozwiązanie w zakresie kontroli cholery leży w rozwoju gospodarczym i powszechnym dostępie do bezpiecznej wody pitnej, podstawowej sanitacji i dobrych praktyk higienicznych.1 Interwencje WASH pomagają zapobiegać wielu chorobom przenoszonym przez wodę, w tym cholerze, i przyczyniają się do realizacji Celów Zrównoważonego Rozwoju.1
Globalne inicjatywy kontroli cholery
Globalna Grupa Zadaniowa ds. Kontroli Cholery (GTFCC) to partnerstwo organizacji rządowych i pozarządowych, agencji ONZ i instytucji akademickich, których wspólną misją jest zmniejszenie globalnego obciążenia cholerą.6
Globalna strategia kontroli cholery ma na celu zmniejszenie liczby zgonów z powodu cholery o 90% i wyeliminowanie choroby w 20 krajach do 2030 roku.37 GTFCC zapewnia krajom narzędzia, wsparcie w zakresie budowania potencjału i pomoc w opracowywaniu Krajowych Planów Cholery (NCP) oraz ich skutecznym wdrażaniu.27
Program WHO ds. cholery działa w celu zwiększenia świadomości na temat cholery i promowania jej kontroli na całym świecie.6 Ustanawia i podtrzymuje normy i standardy dla wysiłków na rzecz kontroli cholery poprzez Techniczne Grupy Robocze GTFCC: Zarządzanie Przypadkami, Epidemiologia, Laboratorium, Doustna Szczepionka Przeciw Cholerze (OCV), Woda, Sanitacja i Higiena (WASH).38
Narodowe plany kontroli cholery
Zaleca się, aby państwa opracowywały krajowe plany cholery i politykę, kierując się planem cholery GTFCC z 2020 roku.26 Narodowe plany cholery powinny obejmować:39
- Zintegrowane podejście społeczności do kontroli cholery
- Systemy nadzoru i wczesnego wykrywania przypadków
- Strategie poprawy dostępu do wody, sanitacji i higieny
- Plany kampanii szczepień OCV
- Protokoły zarządzania przypadkami i leczenia
Skuteczne wdrożenie ram zapobiegania i kontroli cholery wymaga silnego zaangażowania rządu i własności, wzmocnionych systemów opieki zdrowotnej oraz zwiększonych inwestycji w długoterminowe środki kontroli cholery.40
Innowacyjne podejścia do kontroli cholery
Ostatnie innowacje w kontroli cholery obejmują:4142
- Interwencje celowane w obszarach przypadków (CATI) – coraz częściej stosowane do powstrzymania rozprzestrzeniania się cholery
- Nowe suplementy żywnościowe – pochodzące z immunoglobulin, które wiążą się z toksyną cholery i zapobiegają zakażeniu jelit
- Leki przeciwbiegunkowe – nowe podejścia do leczenia cholery i innych poważnych ostrych chorób biegunkowych poprzez powstrzymanie samej biegunki
Wraz z przyspieszeniem ukierunkowanego, szybkiego zapobiegania wybuchom cholery, ulepszenie zarządzania przypadkami byłoby mile widzianym osiągnięciem w dążeniu do celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu cholery o 90% do 2030 roku.41
Zalecenia dla podróżnych do obszarów występowania cholery
Ryzyko cholery dla większości podróżnych jest bardzo niskie, nawet w krajach, gdzie występują aktywne ogniska cholery, o ile przestrzegane są odpowiednie środki zapobiegawcze.435 Wszyscy podróżni do obszarów, gdzie występowała cholera, powinni przestrzegać następujących zaleceń:544
- Higiena wody:
- Pić tylko wodę, która została przegotowana lub poddana działaniu chloru lub jodu
- Inne bezpieczne napoje to herbata i kawa przygotowane z przegotowanej wody oraz gazowane napoje butelkowane bez lodu
- Używać butelkowanej lub przegotowanej wody do mycia zębów
- Higiena żywności:
- Jeść tylko dokładnie ugotowane i nadal gorące potrawy lub owoce, które samodzielnie obrano
- Unikać niedogotowanych lub surowych ryb lub owoców morza, w tym ceviche
- Unikać surowych owoców i warzyw (w tym sałatek), których nie umyto w butelkowanej lub przegotowanej wodzie
- Unikać pokarmów i napojów od ulicznych sprzedawców
- Higiena osobista:
- Regularnie myć ręce mydłem i czystą wodą, szczególnie po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem żywności lub jedzeniem
Jeśli planujesz odwiedzić obszar, o którym wiadomo, że występują w nim epidemie cholery, powinieneś podjąć odpowiednie środki, aby chronić się.45 Odwiedź lekarza lub klinikę podróży, aby porozmawiać o szczepieniu przeciw cholerze, jeśli udajesz się do obszaru, gdzie cholera jest obecna, lub gdzie woda i żywność są niebezpieczne do picia i jedzenia.3
Zapobieganie cholerze – kompleksowe podejście
Zapobieganie i kontrola cholery wymaga wieloaspektowego podejścia łączącego nadzór, poprawę wody, sanitacji i higieny, zwiększenie komunikacji ryzyka i zaangażowania społeczności, poprawę dostępu do leczenia i wdrażanie kampanii doustnych szczepionek przeciw cholerze.1
Kluczowe elementy skutecznej profilaktyki cholery obejmują:4647
- Bezpieczna woda i sanitacja – zapewnienie czystej wody i odpowiednich warunków sanitarnych społecznościom endemicznym dla cholery
- Edukacja zdrowotna – dotycząca higieny osobistej i bezpieczeństwa żywności
- Szczepienia – stosowanie doustnych szczepionek przeciw cholerze wraz z innymi strategiami zapobiegania i kontroli
- Nadzór i raportowanie – wszystkich przypadków cholery
- Szybkie i odpowiednie leczenie – przypadków cholery, wzmocnienie laboratoriów, szkolenie pracowników służby zdrowia
- Skoordynowane podejście wielosektorowe – obejmujące służbę zdrowia, sektor wodny i sanitarny, edukację
CDC wymieniło pięć podstawowych komunikatów dotyczących zapobiegania cholerze. Obejmują one: picie i używanie bezpiecznej wody; mycie rąk mydłem i bezpieczną wodą; korzystanie z latryn lub odpowiednich metod sanitarnych; właściwe gotowanie żywności, przykrywanie jej i jedzenie na gorąco; właściwe czyszczenie miejsc używanych do kąpieli i prania ubrań.46
Globalna Grupa Zadaniowa ds. Kontroli Cholery (GTFCC) oraz Światowa Organizacja Zdrowia pracują nad zwiększeniem świadomości na temat cholery i promowaniem jej kontroli na całym świecie, dążąc do celu zmniejszenia liczby zgonów z powodu cholery o 90% do 2030 roku.637
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.