Bezdech senny centralny
Etiologia i przyczyny
Bezdech senny centralny (CSA) to heterogenna grupa zaburzeń oddychania podczas snu, charakteryzująca się okresowym brakiem wysiłku oddechowego, wynikającym z nieprawidłowej transmisji sygnałów nerwowych z mózgu do mięśni oddechowych. Patofizjologia CSA obejmuje dwa główne mechanizmy: niestabilność oddechową (np. bezdech z oddychaniem typu Cheyne-Stokesa, często związany z zastoinową niewydolnością serca) oraz zaburzenia ośrodków oddechowych pnia mózgu lub chemoreceptorów (np. w wyniku stosowania opioidów lub uszkodzeń pnia mózgu). CSA może występować w różnych formach, w tym jako bezdech związany z lekami (opioidy, benzodiazepiny), wysokością nad poziomem morza (już od 1500 m, z nasileniem do 4000 m), schorzeniami neurologicznymi, nerkowymi i innymi. Diagnostyka opiera się na identyfikacji ≥5 centralnych bezdechów trwających ≥10 sekund na godzinę snu, a czynniki ryzyka obejmują m.in. płeć męską, wiek powyżej 60-65 lat, choroby sercowo-naczyniowe, stosowanie leków sedatywnych oraz pobyt na dużej wysokości.
- Etiologia, przyczyny i czynniki wywołujące bezdech senny centralny
- Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podłoża bezdechu centralnego
- Typy bezdechu sennego centralnego i ich przyczyny
- Czynniki ryzyka bezdechu sennego centralnego
- Interakcje między centralnym a obturacyjnym bezdechem sennym
- Następstwa patofizjologiczne bezdechu sennego centralnego
- Szczególne grupy pacjentów z bezdechem sennym centralnym
- Przyczyny bezdechu sennego centralnego – ujęcie całościowe
Etiologia, przyczyny i czynniki wywołujące bezdech senny centralny
Bezdech senny centralny (CSA) stanowi heterogenną grupę zaburzeń oddychania w czasie snu, charakteryzującą się okresowym zmniejszeniem lub brakiem wysiłku oddechowego. W przeciwieństwie do bezdechu obturacyjnego, gdzie dochodzi do fizycznej blokady górnych dróg oddechowych, bezdech centralny występuje, gdy mózg nie przesyła odpowiednich sygnałów do mięśni kontrolujących oddychanie.12 Zaburzenie to wiąże się z niestabilnością mechanizmów kontrolujących oddychanie w organizmie i może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.3
Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podłoża bezdechu centralnego
Dwa główne mechanizmy patofizjologiczne mogą prowadzić do wystąpienia bezdechu sennego centralnego:4
- Niestabilność oddechowa – jest to mechanizm odpowiedzialny za bezdech z oddychaniem typu Cheyne-Stokesa, bezdech związany z wysokością nad poziomem morza i prawdopodobnie również za pierwotny bezdech centralny.56
- Zaburzenia ośrodków oddechowych pnia mózgu lub chemoreceptorów – dotyczą one głównie bezdechu centralnego związanego z hipoventylacją, jak w przypadku stosowania narkotyków lub uszkodzeń pnia mózgu.7
W przypadku niestabilności oddechowej, zwiększona wrażliwość chemoreceptorów na zmiany stężenia dwutlenku węgla we krwi tętniczej podczas snu może prowadzić do zwiększonej tzw. „loop gain” (wzmocnienia pętli), powodując niestabilność oddechową i bezdech centralny, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca.8 W przypadku osób z hipokpanią lub eukapnią, czynniki odpowiedzialne za centralny bezdech mogą być znacząco różne od tych występujących u pacjentów z hiperkapnią.9
Typy bezdechu sennego centralnego i ich przyczyny
Bezdech senny centralny można sklasyfikować na podstawie jego przyczyn:1011
Bezdech z oddychaniem Cheyne-Stokesa
Ten typ bezdechu charakteryzuje się cyklicznym wzorcem narastającej i opadającej wentylacji z okresem bezdechu.12 Jest najczęściej związany z:1314
- Zastoinową niewydolnością serca – stanowi najczęstszą przyczynę tego typu bezdechu1516
- Udarem mózgu17
- Migotaniem przedsionków i innymi zaburzeniami rytmu serca18
Bezdech wywołany lekami
Niektóre leki mogą powodować nieregularność oddychania lub całkowite jego zatrzymanie na krótki czas:1920
- Opioidy (w tym metadon) – hamują ośrodki oddechowe poprzez stymulację receptorów opioidowych na neuronach w ośrodkach oddechowych rdzenia przedłużonego21
- Benzodiazepiny i inne leki sedatywne22
- Długotrwałe stosowanie opioidów może prowadzić do zwiększonej skłonności do CSA nawet u 50% pacjentów23
Bezdech związany z wysokością nad poziomem morza
Oddychanie okresowe na dużej wysokości może wystąpić podczas snu przy znacznym wzniesieniu:2425
- CSA może pojawić się już na wysokości 5000 stóp nad poziomem morza (ok. 1500 m)26
- Około 25% osób rozwija CSA na wysokości 8000 stóp (ok. 2400 m)27
- Niemal każdy doświadcza objawów powyżej 13000 stóp (ok. 4000 m)28
- Przyczyna to hipoksja hipobaryczna – niższe ciśnienie powietrza zmniejsza dostępność tlenu2930
Bezdech wywołany schorzeniami medycznymi
Wiele schorzeń medycznych może prowadzić do bezdechu sennego centralnego:3132
- Schorzenia neurologiczne:
- Udar mózgu, szczególnie dotyczący pnia mózgu3334
- Choroba Parkinsona i atrofia wieloukładowa35
- Choroby neurodegeneracyjne (choroba Alzheimera, stwardnienie zanikowe boczne)36
- Guzy mózgu i zapalenie mózgu3738
- Malformacja typu Chiari3940
- Schorzenia nerkowe:
- Inne schorzenia:
Wrodzony zespół centralnej hipowentylacji
Znany również jako „klątwa Ondyny”, jest rzadką formą idiopatycznego CSA przejawiającą się u noworodków, w niektórych przypadkach związaną z chorobą Hirschsprunga.49 W tym stanie pacjenci mogą oddychać nieadekwatnie lub wcale, z wyjątkiem sytuacji, gdy są w pełni przytomni.50
Pierwotny (idiopatyczny) bezdech senny centralny
Ten rzadki typ bezdechu centralnego występuje, gdy nie można zidentyfikować jednoznacznej przyczyny.5152 Jest definiowany jako występowanie 5 lub więcej centralnych bezdechów (trwających 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.53 Choć mechanizmy leżące u podstaw tego zaburzenia nie są w pełni poznane, uważa się, że ważną rolę odgrywa podwyższona odpowiedź oddechowa na hiperkapnię prowadząca do hipokapnii i niestabilności kontroli oddechowej.54
Bezdech centralny indukowany terapią
Znany również jako złożony bezdech senny (complex sleep apnea), pojawia się u niektórych pacjentów stosujących terapię CPAP z powodu obturacyjnego bezdechu sennego.5556 Ten rodzaj bezdechu może być związany z:5758
- Niestabilnością oddechową wywołaną wpływem CPAP na regulację poziomu dwutlenku węgla59
- Zbyt wysokim lub zbyt niskim ciśnieniem terapii PAP60
- Może również wystąpić po zabiegach chirurgicznych leczących bezdech obturacyjny lub przy stosowaniu aparatów wewnątrzustnych61
Czynniki ryzyka bezdechu sennego centralnego
Pewne czynniki zwiększają ryzyko rozwoju bezdechu sennego centralnego:6263
- Płeć – mężczyźni są bardziej narażeni niż kobiety6465
- Wiek – ryzyko wzrasta u osób powyżej 60-65 roku życia6667
- Choroby sercowo-naczyniowe – szczególnie niewydolność serca, migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu6869
- Urazy lub schorzenia mózgu i pnia mózgu70
- Stosowanie opioidów i innych leków tłumiących ośrodkowy układ nerwowy71
- Pobyt na dużej wysokości nad poziomem morza72
- Terapia CPAP z powodu obturacyjnego bezdechu sennego73
Interakcje między centralnym a obturacyjnym bezdechem sennym
Mechanizmy odpowiedzialne za bezdech centralny i obturacyjny często się nakładają, a pacjenci z bezdechami centralnymi często doświadczają również epizodów obturacyjnych.74 Podatność na zapadanie się górnych dróg oddechowych może determinować, czy podczas niestabilności oddechowej wystąpią bezdechy centralne czy obturacyjne.75 W przypadku złożonego bezdechu sennego (complex sleep apnea) występują zarówno cechy bezdechu centralnego, jak i obturacyjnego.76
Następstwa patofizjologiczne bezdechu sennego centralnego
Bezdech senny centralny może prowadzić do różnorodnych konsekwencji zdrowotnych, zwłaszcza w zakresie układu sercowo-naczyniowego i funkcji poznawczych.7778
Stany hipoksji i hiperkapnii, niezależnie od tego, czy są spowodowane bezdechem czy nie, wywołują dodatkowe efekty w organizmie.79 Bezpośrednie skutki bezdechu sennego centralnego zależą od tego, jak długo trwa brak oddychania, jak krótkie są przerwy między nimi oraz obecności niezależnych schorzeń, których efekty wzmacniają te związane z epizodem bezdechu.80
U osób z padaczką hipoksja spowodowana bezdechem może wywoływać napady, nawet mimo stosowania leków, które w normalnych warunkach kontrolują te napady.81 U dorosłych z chorobą wieńcową znaczny spadek poziomu tlenu we krwi może powodować dławicę piersiową, zaburzenia rytmu serca lub zawały serca.82
Długotrwałe i nawracające epizody bezdechu mogą, na przestrzeni miesięcy i lat, prowadzić do kumulatywnego efektu w postaci wzrostu poziomu dwutlenku węgla we krwi do punktu, w którym wystarczająca ilość dwutlenku węgla rozpuszcza się we krwi, tworząc kwas węglowy w proporcjach wystarczających do wywołania kwasicy oddechowej.83
CSA jest niezależnym czynnikiem ryzyka związanym z gorszymi wynikami leczenia, zwłaszcza w przypadku chorób sercowo-naczyniowych.84 Różne formy CSA powodują różne nasilenie i czas trwania hipoksji, co prawdopodobnie stanowi ważny czynnik determinujący możliwy rozwój efektów depresyjnych wywołanych hipoksją.85
Szczególne grupy pacjentów z bezdechem sennym centralnym
Bezdech senny centralny u dzieci
Centralny bezdech senny u dzieci ma często niejasną przyczynę (idiopatyczną).86 Istnieje jednak wiele czynników, które mogą zakłócać sygnały mózgowe normalnie pomagające dziecku oddychać podczas snu:8788
- Przedwczesny poród – wcześniaki są szczególnie narażone na CSA ze względu na niedojrzałość mózgu i układów odruchowych8990
- Palenie tytoniu podczas ciąży91
- Guzy mózgu92
- Mózgowe porażenie dziecięce9394
- Urazy głowy95
- Problemy u podstawy czaszki lub pnia mózgu9697
Bezdech senny centralny u osób starszych
Osoby powyżej 65. roku życia są bardziej narażone na rozwój bezdechu sennego centralnego.98 Może to wynikać z wyższej częstości występowania innych schorzeń, takich jak problemy sercowo-naczyniowe i choroby mózgu, które mogą zwiększać ryzyko bezdechu sennego.99 Z wiekiem mózg może stać się mniej skuteczny w regulowaniu oddychania podczas snu.100
Centralny bezdech senny staje się coraz bardziej powszechny u dorosłych wraz z wiekiem, szczególnie u osób powyżej 60. roku życia.101 Zwykłe starzenie się może powodować lub pogarszać bezdech senny.102
Przyczyny bezdechu sennego centralnego – ujęcie całościowe
Bezdech senny centralny jest zaburzeniem oddychania w czasie snu o złożonej etiologii. Jego patofizjologia może być zróżnicowana ze względu na czasowy związek z różnymi chorobami współistniejącymi.103 W zależności od podstawowego stanu medycznego, hipowapoventylacja lub hiperwentylacja z wynikającą hipoksemią poniżej progu bezdechu stanowi integralny mechanizm wzmacniający rozwój bezdechu centralnego.104
Główne typy bezdechu sennego centralnego obejmują: bezdech z oddychaniem Cheyne-Stokesa (najczęściej związany z niewydolnością serca i udarem), bezdech wywołany lekami (zwłaszcza opioidami), bezdech związany z wysokością nad poziomem morza, bezdech wywołany schorzeniami medycznymi (neurologicznymi, nerkowymi i innymi) oraz pierwotny bezdech senny centralny o nieznanej przyczynie.105106
Czynniki ryzyka bezdechu sennego centralnego obejmują płeć męską, zaawansowany wiek, choroby sercowo-naczyniowe, schorzenia neurologiczne, stosowanie opioidów i innych leków sedatywnych oraz przebywanie na dużej wysokości.107108
Zrozumienie etiologii bezdechu sennego centralnego jest kluczowe dla jego skutecznego leczenia, ponieważ terapia często skupia się na leczeniu schorzeń podstawowych.109 Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie bezdechu sennego centralnego może zapobiec poważnym konsekwencjom zdrowotnym, w tym powikłaniom sercowo-naczyniowym, neurologicznym i metabolicznym.110
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.