Amyloidoza
Etiologia i przyczyny
Amyloidoza stanowi heterogenną grupę chorób charakteryzujących się pozakomórkowym odkładaniem nieprawidłowo sfałdowanych białek w postaci włókien amyloidowych w różnych narządach. Główne typy amyloidozy różnią się etiologią i białkiem amyloidogennym: amyloidoza AL (łańcuchy lekkie immunoglobulin) związana z dyskrazją plazmocytów i szpiczakiem mnogim, amyloidoza AA jako powikłanie przewlekłych stanów zapalnych i infekcji z udziałem białka amyloidu A, dziedziczna amyloidoza transtyretynowa (ATTR) spowodowana mutacjami w genie TTR, amyloidoza ATTR typu dzikiego związana ze starzeniem (głównie u mężczyzn >70 lat), amyloidoza beta-2 mikroglobulinowa u pacjentów dializowanych oraz amyloidoza ograniczona dotycząca pojedynczych narządów. W patogenezie kluczowe jest nieprawidłowe fałdowanie białek prowadzące do tworzenia nierozpuszczalnych włókien amyloidowych, które zaburzają architekturę i funkcję tkanek.
Etiologia amyloidozy (Amyloidoza)
Amyloidoza to heterogenna grupa chorób charakteryzująca się pozakomórkowym odkładaniem się nieprawidłowo sfałdowanych białek w postaci włókien amyloidowych w różnych tkankach i narządach. Etiologia amyloidozy jest złożona i zróżnicowana, zależna od typu choroby, a w wielu przypadkach nie jest w pełni poznana.12
Główne typy amyloidozy i ich przyczyny
Wyróżnia się kilka głównych typów amyloidozy, które różnią się etiologią, klinicznym obrazem oraz rodzajem nieprawidłowego białka tworzącego złogi:
Amyloidoza AL (pierwotna)
Jest to najczęstsza postać amyloidozy w krajach rozwiniętych, znana również jako amyloidoza łańcuchów lekkich immunoglobulin.13 Przyczyną tej postaci jest nieprawidłowa produkcja białka przez komórki plazmatyczne w szpiku kostnym. W amyloidozie AL komórki plazmatyczne, będące częścią układu odpornościowego, produkują nadmierną ilość łańcuchów lekkich immunoglobulin, które ulegają nieprawidłowemu fałdowaniu, tworząc włókna amyloidowe.45
Dokładna przyczyna tego zaburzenia nie jest w pełni poznana, ale występuje ono w wyniku dyskrazji plazmocytów. Amyloidoza AL jest blisko spokrewniona ze szpiczakiem mnogim – około 15% pacjentów z rozpoznanym szpiczakiem mnogim rozwija również amyloidozę AL.67 Choroba ta nie jest dziedziczna ani zakaźna, choć w bardzo rzadkich przypadkach obserwuje się rodzinne występowanie chorób krwi, w tym szpiczaka mnogiego i amyloidozy AL.6
Amyloidoza AA (wtórna)
Amyloidoza AA, nazywana również amyloidozą wtórną, rozwija się jako powikłanie przewlekłych stanów zapalnych, infekcji lub chorób autoimmunologicznych.18 Jest ona spowodowana odkładaniem się białka amyloidu A, które jest białkiem ostrej fazy produkowanym przez wątrobę w odpowiedzi na stany zapalne.910
Główne przyczyny amyloidozy AA obejmują:
- Przewlekłe choroby zapalne:
- Reumatoidalne zapalenie stawów (najczęstsza przyczyna)
- Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
- Łuszczycowe zapalenie stawów
- Przewlekłe infekcje:
- Gruźlica
- Przewlekłe zapalenie kości i szpiku
- Trąd
- Rozstrzenie oskrzeli
- Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
- Dziedziczne zespoły gorączek okresowych:
- Rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF)
- Nowotwory:
- Chłoniak Hodgkina
- Rak nerkowokomórkowy
Produkcja białka amyloidu A jest mediowana przez cytokiny prozapalne, zwłaszcza IL-6, TNF-alfa i IL-1, które są uwalniane w przebiegu chorób zapalnych.1213 Interesujące jest, że w około 6-20% przypadków amyloidozy AA nie udaje się zidentyfikować jawnego stanu zapalnego (tzw. amyloidoza idiopatyczna).1213
Amyloidoza dziedziczna (rodzinna)
Dziedziczna postać amyloidozy jest spowodowana mutacjami genetycznymi prowadzącymi do produkcji nieprawidłowych białek, które mają tendencję do tworzenia złogów amyloidowych. Najczęstszą formą jest amyloidoza transtyretynowa (ATTR), spowodowana mutacjami w genie TTR, kodującym białko transportujące tyroksynę i retinol.114
Dziedziczna amyloidoza ATTR jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Oznacza to, że do rozwoju choroby wystarczy odziedziczenie jednej kopii zmutowanego genu. Jeśli jeden z rodziców ma dziedziczną amyloidozę ATTR, istnieje 50% szansa, że dziecko odziedziczy mutację.1516 Jednak nie każda osoba z mutacją rozwinie objawy choroby, co wskazuje na niepełną penetrację genu.17
Znanych jest ponad 130 różnych mutacji w genie TTR, które mogą prowadzić do amyloidozy ATTR.1819 Rodzaj mutacji wpływa na obraz kliniczny choroby, wiek wystąpienia objawów i rokowanie.20
Inne, rzadsze formy dziedzicznej amyloidozy są związane z mutacjami w genach kodujących:
- Apolipoproteinę A-I i A-II
- Lizozymy
- Fibrynogen
- Gelsolinę
- Cystatynę C
Amyloidoza ATTR typu dzikiego
Amyloidoza ATTR typu dzikiego (ATTRwt), dawniej nazywana starczą amyloidozą układową, rozwija się gdy prawidłowe (niemutowane) białko transtyretyna ulega nieprawidłowemu fałdowaniu i tworzy złogi amyloidowe. W przeciwieństwie do dziedzicznej amyloidozy ATTR, ta forma nie jest dziedziczona, ale związana jest z procesem starzenia.2215
ATTRwt występuje głównie u mężczyzn w podeszłym wieku (zwykle powyżej 70 roku życia) i głównie dotyka serca. Dokładna przyczyna, dlaczego normalnie funkcjonujące białko TTR zaczyna tworzyć złogi amyloidowe w tym przypadku, nie jest znana.2324
Amyloidoza związana z dializą
Amyloidoza beta-2 mikroglobulinowa (A2M) rozwija się u pacjentów poddawanych długotrwałej dializie nerkowozastępczej.21 Jest spowodowana odkładaniem się beta-2 mikroglobuliny, która w warunkach prawidłowych jest filtrowana przez nerki. U pacjentów z niewydolnością nerek, którzy wymagają dializy, białko to nie jest skutecznie usuwane z organizmu, co prowadzi do jego gromadzenia się i tworzenia złogów amyloidowych.20
Częstość występowania tej formy amyloidozy zmniejszyła się w ostatnich latach dzięki zastosowaniu wysokoprzepływowych błon dializacyjnych.21
Amyloidoza ograniczona
Amyloidoza ograniczona, w przeciwieństwie do form układowych, dotyczy tylko jednego narządu lub tkanki. Najczęściej występuje w drogach oddechowych, oku, pęcherzu moczowym lub skórze.2225
Przyczyną amyloidozy ograniczonej jest zazwyczaj miejscowa produkcja i odkładanie się białka amyloidogennego (najczęściej łańcuchów lekkich immunoglobulin) w obrębie zajętego narządu, a nie odkładanie się białek krążących we krwi.2120
Czynniki ryzyka rozwoju amyloidozy
Istnieje kilka czynników zwiększających ryzyko wystąpienia amyloidozy:
- Wiek – ryzyko amyloidozy zwykle wzrasta z wiekiem, szczególnie w przypadku amyloidozy ATTR typu dzikiego, która najczęściej występuje u mężczyzn powyżej 70 roku życia.26
- Płeć – niektóre typy amyloidozy występują częściej u mężczyzn niż u kobiet.26
- Choroby współistniejące:
- Przewlekłe choroby zapalne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów czy choroby zapalne jelit (ryzyko amyloidozy AA)27
- Dyskrazje plazmocytów, w tym szpiczak mnogi (ryzyko amyloidozy AL)28
- Długotrwała dializoterapia – zwiększa ryzyko amyloidozy beta-2 mikroglobulinowej27
- Predyspozycje genetyczne – mutacje w określonych genach zwiększają ryzyko dziedzicznej amyloidozy26
Patomechanizm powstawania złogów amyloidowych
Niezależnie od typu amyloidozy, podstawowym mechanizmem patogenetycznym jest nieprawidłowe fałdowanie się białek, które prowadzi do tworzenia nierozpuszczalnych włókien amyloidowych odkładających się w tkankach i narządach.229
W zdrowym organizmie białka przyjmują specyficzną, trójwymiarową strukturę, która jest kluczowa dla ich prawidłowego funkcjonowania. W amyloidozie białka ulegają nieprawidłowemu fałdowaniu, tracąc swoją normalną funkcję i tworząc struktury beta-kartkowe, które następnie agregują w fibryle amyloidowe.30
Te nieprawidłowo sfałdowane białka nie mogą być łatwo usunięte przez organizm, co prowadzi do ich akumulacji w różnych narządach i tkankach. Złogi amyloidowe zaburzają architekturę tkanek i funkcję narządów, prowadząc do ich niewydolności.3132
W przypadku amyloidozy AA, mechanizm rozwoju choroby obejmuje kaskadę zdarzeń rozpoczynającą się od przewlekłego stanu zapalnego i zwiększonej produkcji białka SAA, poprzez jego nieprawidłową agregację, tworzenie włókien amyloidowych i w końcu odkładanie się tych włókien w tkankach.13
Zmiany w etiologii amyloidozy AA na przestrzeni lat
Przyczyny amyloidozy AA uległy znaczącym zmianom na przestrzeni lat i różnią się geograficznie, odzwierciedlając zmieniającą się częstość występowania przewlekłych stanów zapalnych.3334
Historycznie, najczęstszymi przyczynami amyloidozy AA były przewlekłe infekcje, szczególnie gruźlica i zapalenie kości i szpiku. Z czasem, choroby zapalne stawów, zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, stały się dominującą przyczyną.33
Wraz z powszechną dostępnością skutecznych leków przeciwbakteryjnych, przyczyny infekcyjne stały się mniej powszechne w większości części świata. Dodatkowo, postępy w leczeniu chorób reumatologicznych i innych zaburzeń zapalnych za pomocą wysoce skutecznych leków biologicznych doprowadziły do zmniejszenia liczby pacjentów rozwijających amyloidozę.3435
Od 2015 roku obserwuje się wzrost liczby pacjentów z amyloidozą AA spowodowaną zapaleniem o nieznanej etiologii lub otyłością, w porównaniu do rozpoznanych przewlekłych chorób zapalnych. Wzrost BMI w tej grupie pacjentów sugeruje, że amyloidoza AA może być rzadkim powikłaniem przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu, wynikającego z produkcji IL-6 przez adipocyty u niektórych osób otyłych.35
Podsumowanie etiologiczne
Amyloidoza jest heterogenną grupą chorób o złożonej etiologii. Główne typy amyloidozy różnią się przyczynami, przy czym:
- Amyloidoza AL jest spowodowana dyskrazją plazmocytów prowadzącą do nadprodukcji i nieprawidłowego fałdowania łańcuchów lekkich immunoglobulin4
- Amyloidoza AA rozwija się w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych, infekcji lub chorób autoimmunologicznych1
- Amyloidoza dziedziczna jest wynikiem mutacji genetycznych, najczęściej w genie TTR16
- Amyloidoza ATTR typu dzikiego jest związana z procesem starzenia i dotyka głównie mężczyzn w podeszłym wieku15
- Amyloidoza beta-2 mikroglobulinowa występuje u pacjentów poddawanych długotrwałej dializoterapii21
Wspólnym elementem wszystkich typów amyloidozy jest nieprawidłowe fałdowanie się białek prowadzące do tworzenia nierozpuszczalnych włókien amyloidowych, które odkładają się w tkankach i narządach, zaburzając ich funkcję. Dokładne zrozumienie etiologii poszczególnych typów amyloidozy jest kluczowe dla opracowania skutecznych strategii diagnostycznych i terapeutycznych.302
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.