kontrolowane obniżanie ciśnienia tętniczego u pacjenta z nadciśnieniem w trakcie zabiegu chirurgicznego
Wskazanie
Kontrolowane obniżanie ciśnienia tętniczego u pacjenta z nadciśnieniem w trakcie zabiegu chirurgicznego (hipotensja kontrolowana) to technika anestezjologiczna stosowana w celu zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego, poprawy widoczności pola operacyjnego oraz skrócenia czasu trwania zabiegu. Wskazanie to występuje najczęściej podczas złożonych zabiegów neurochirurgicznych, ortopedycznych (szczególnie operacji kręgosłupa i stawu biodrowego), laryngologicznych, a także w chirurgii naczyniowej i plastycznej.
W trakcie kontrolowanej hipotensji dąży się do obniżenia średniego ciśnienia tętniczego o 20-30% wartości wyjściowej lub do wartości 50-65 mmHg, jednocześnie zapewniając odpowiednią perfuzję narządów. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie jest to szczególnie wymagające, gdyż mają oni przesunięte granice autoregulacji przepływu mózgowego i wieńcowego, co zwiększa ryzyko niedokrwienia.
Do leków stosowanych w kontrolowanej hipotensji należą: nitrogliceryna (Nitracor, Nitrocard), nitroprusydek sodu (Nitropress), beta-adrenolityki (Brevibloc, Betaloc), antagoniści wapnia (Dilzem, Norvasc), α2-agoniści (Clonidine), oraz wziewne środki znieczulające (sewofluran, izofluran). W Polsce najpowszechniej stosuje się nitroglicerynę, sevofluran oraz remifentanil (Ultiva), które pozwalają na precyzyjne i odwracalne obniżenie ciśnienia.
Największe trudności podczas kontrolowanego obniżania ciśnienia u pacjentów z nadciśnieniem obejmują: zwiększone ryzyko niedokrwienia narządów (zwłaszcza mózgu, serca i nerek), trudności w osiągnięciu docelowych wartości ciśnienia, duże wahania ciśnienia podczas manipulacji chirurgicznych oraz gwałtowny wzrost ciśnienia po zakończeniu podawania leków hipotensyjnych. Szczególnie problematyczne jest ustalenie bezpiecznej dolnej granicy ciśnienia u pacjentów z wieloletnim, nieleczonym nadciśnieniem lub z towarzyszącą chorobą wieńcową.
Wyzwaniem pozostaje także właściwa kwalifikacja pacjentów do tej procedury. Przeciwwskazania względne obejmują zaawansowany wiek, ciężkie nadciśnienie, istotną chorobę wieńcową, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, miażdżycę tętnic szyjnych, przebyty udar mózgu oraz cukrzycę. U takich pacjentów konieczne jest szczególnie staranne monitorowanie parametrów życiowych, w tym ciągły pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną oraz kontrola diurezy.