Dawkowanie i sposób podawania
Ropiwakaina

Dawkowanie i sposób podawania substancji. Szczegółowe informacje na temat dawkowania, które należy przekazać pacjentowi oraz wziąć pod uwagę podczas wywiadu medycznego.

Ropiwakaina powinna być stosowana wyłącznie przez lub pod nadzorem specjalistów doświadczonych w wykonywaniu znieczuleń przewodowych. Jest to istotna informacja, którą należy uwzględnić podczas kwalifikacji pacjenta do zabiegu z użyciem tej substancji.^{1 2}

Dawkowanie u dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat

Przy ustalaniu dawkowania ropiwakainy dla konkretnego pacjenta należy uwzględnić podstawową zasadę – stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Dawkowanie dobiera się indywidualnie na podstawie doświadczenia lekarza oraz stanu ogólnego pacjenta.^{3 4}

Poniższa tabela przedstawia szczegółowe dawkowanie ropiwakainy w zależności od rodzaju znieczulenia:

Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dorosłych pacjentów. Możliwe są indywidualne różnice w początku działania oraz czasie trwania blokady.⁵

Zestawy do ciągłego podawania ropiwakainy

W przypadku zastosowania zestawu do podawania typu pompa infuzyjna (Ropivacaine ReadyfusOR), zapewnia on stałą szybkość przepływu na poziomie około 5 ml/h, co odpowiada 10 mg/h ropiwakainy przez maksymalny czas 48 godzin. Taka stała szybkość wlewu zapewnia wystarczającą analgezję przy jedynie niewielkiej i niepostępującej blokadzie motorycznej w większości przypadków bólu pooperacyjnego o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego.⁶

Sposób podawania

Podczas podawania ropiwakainy należy przestrzegać następujących zasad bezpieczeństwa:

• Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego⁷
• W przypadku konieczności podania dużych dawek zaleca się zastosowanie próbnej dawki 3 do 5 ml roztworu lidokainy (lignokainy) z adrenaliną (epinefryną)⁸
• Niezamierzone podanie donaczyniowe można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca, a niezamierzone podanie podpajęczynówkowe na podstawie objawów blokady rdzeniowej⁹
• Aspirację należy powtarzać przed i w czasie podawania dawki głównej¹⁰
• Dawkę główną należy wstrzykiwać powoli lub w dawkach wzrastających, z szybkością 25 do 50 mg/minutę¹¹
• Podczas wstrzykiwania należy uważnie kontrolować czynności życiowe i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem¹²
• W przypadku wystąpienia działań toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego¹³

Długotrwałe blokady

Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę dwa istotne zagrożenia:

• Ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu
• Możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu¹⁴

Skumulowane dawki ropiwakainy do 675 mg, stosowane do zabiegów chirurgicznych oraz leczenia bólu pooperacyjnego, podawane przez 24 godziny, były dobrze tolerowane przez pacjentów dorosłych, podobnie jak ciągła infuzja zewnątrzoponowa w okresie pooperacyjnym z szybkością do 28 mg/godzinę przez 72 godziny. W ograniczonej grupie pacjentów stosowano większe dawki, do 800 mg na dobę ze stosunkowo niewielką liczbą występujących działań niepożądanych.¹⁵

Leczenie bólu pooperacyjnego

Leczenie bólu pooperacyjnego przy użyciu ropiwakainy należy prowadzić według następującego schematu:

1. W przypadku, gdy ropiwakaina nie była stosowana przed zabiegiem, blokada zewnątrzoponowa następuje przez podanie preparatu o stężeniu 7,5 mg/ml przez cewnik zewnątrzoponowy
2. Kontynuacja znieczulenia poprzez infuzję ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml z szybkością 6-14 ml (12-28 mg) na godzinę zapewnia właściwe znieczulenie z nieznaczną i niepostępującą blokadą ruchową, w większości przypadków umiarkowanego lub silnego bólu pooperacyjnego¹⁶
3. Znieczulenie zewnątrzoponowe można prowadzić maksymalnie przez 3 doby, ale konieczne jest uważne monitorowanie efektów znieczulenia¹⁷
4. Cewnik zewnątrzoponowy należy usunąć tak szybko, jak tylko pozwala na to poziom nasilenia bólu¹⁸

W przypadku stosowania tej techniki obserwowano znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidowe leki przeciwbólowe.¹⁹

Skojarzone stosowanie z fentanylem

W badaniach klinicznych prowadzono leczenie bólu pooperacyjnego podażą ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w ciągłej infuzji zewnątrzoponowej – osobno lub w skojarzeniu z fentanylem o stężeniu 1-4 mikrogramów/ml, w czasie 72 godzin. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zmniejszało nasilenie bólu, ale wywoływało działania niepożądane związane z podawaniem opioidów.²⁰

Dawkowanie u szczególnych populacji pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Zazwyczaj nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia.²¹

Zaburzenia czynności wątroby

Ponieważ ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi schorzeniami wątroby. Może być konieczne zmniejszenie ilości powtarzanych dawek ze względu na spowolnione wydalanie ropiwakainy.²²

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Poniższa tabela przedstawia szczegółowe zalecenia dotyczące dawkowania ropiwakainy u dzieci:

Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.²³

Dodatkowe istotne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci:

• U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy odnieść do prawidłowej masy ciała²⁴
• Nie należy stosować w jednorazowym podaniu zewnątrzoponowym krzyżowym i w jednorazowej dawce zewnątrzoponowej większej objętości niż 25 ml²⁵
• Do blokady nerwów obwodowych (np. blokady nerwu biodrowo-pachwinowego, blokady splotu ramiennego, blokady przedziału powięzi biodrowej) nie należy podawać więcej niż 2,5-3,0 mg/kg w pojedynczym wstrzyknięciu²⁶
• U dzieci z ciężkimi chorobami zalecane jest bardziej ostrożne dawkowanie i dokładne monitorowanie²⁷
• Pojedyncze, zewnątrzoponowe krzyżowe wstrzyknięcie ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml zapewnia właściwe znieczulenie pooperacyjne poniżej T12 u większości pacjentów w przypadku, gdy zastosowano dawkę 2 mg/kg przy objętości 1 ml/kg²⁸
• Objętość podania zewnątrzoponowego krzyżowego można dopasować w celu uzyskania odpowiedniej dystrybucji blokady czuciowej, postępując według zaleceń standardowych²⁹
• U dzieci w wieku powyżej 4 lat przebadano dawki do 3 mg/kg ropiwakainy o stężeniu 3 mg/ml, jednak takie stężenie wiąże się z częstszym występowaniem blokady ruchowej³⁰

Zaleca się frakcjonowane podawanie obliczonej dawki miejscowego środka znieczulającego bez względu na sposób podawania.³¹

Wymagania dotyczące monitorowania podczas podawania ropiwakainy

Podczas stosowania ropiwakainy konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta:

• Podczas wstrzykiwania należy uważnie kontrolować czynności życiowe pacjenta³²
• Należy utrzymywać kontakt słowny z pacjentem podczas podawania leku³³
• W przypadku wystąpienia objawów toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu³⁴
• Przy długotrwałym stosowaniu należy monitorować ryzyko kumulacji leku w osoczu oraz ryzyko uszkodzenia nerwów³⁵

Dodatkowe zalecenia dotyczące stosowania ropiwakainy

Stosując ropiwakainę w ciągłej blokadzie nerwów obwodowych za pomocą ciągłego wlewu okołonerwowego, zalecane jest stosowanie następującej techniki:

1. Najpierw wykonuje się blokadę z zastosowaniem roztworu ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml, o ile nie zrobiono tego przed zabiegiem
2. Analgezja jest następnie podtrzymywana z zastosowaniem ropiwakainy 2 mg/ml³⁶

W zależności od stanu klinicznego pacjenta należy rozważyć przepisanie innych, doustnych leków przeciwbólowych (do analgezji kontrolowanej przez pacjenta) lub dodatkowe wstrzyknięcia bolusowe leku miejscowo znieczulającego. W takim przypadku należy również uwzględnić charakterystyki innych stosowanych produktów leczniczych.³⁷

W celu prowadzenia ciągłego znieczulenia nasiękowego rany, należy w czasie zabiegu chirurgicznego umieścić w ranie cewnik fenestrowany.³⁸

Podczas prowadzenia znieczulenia należy ściśle monitorować działanie przeciwbólowe, aby móc zakończyć analgezję od razu, gdy poziom bólu na to pozwala.³⁹

Szczegółowe informacje na temat dawkowania, które należy wziąć pod uwagę podczas wywiadu medycznego

Podczas zbierania wywiadu medycznego przed zastosowaniem ropiwakainy, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące istotne kwestie:

• Doświadczenie pacjenta z wcześniejszymi znieczuleniami miejscowymi i przewodowymi
• Ocena stanu ogólnego pacjenta pod kątem doboru odpowiedniej dawki^{40 41}
• Występowanie ciężkich chorób współistniejących, zwłaszcza chorób wątroby⁴²
• Stosowanie innych leków, które mogą wchodzić w interakcje z ropiwakainą
• U dzieci z ciężkimi chorobami konieczne jest bardziej ostrożne dawkowanie⁴³
• W przypadku pacjentów pediatrycznych, prawidłową masę ciała dla wieku⁴⁴

Te informacje są kluczowe dla bezpiecznego stosowania ropiwakainy i powinny być dokładnie omówione w trakcie wywiadu medycznego przed zastosowaniem znieczulenia.