Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-treonina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-treoniny

L-treonina, obecna w preparatach do żywienia pozajelitowego takich jak Aminomel 10E, Aminomel 12,5E, Aminosteril N-Hepa 8%, Ketosteril czy Vamin 18 Electrolyte-Free oraz Vaminolact, wymaga szczególnych środków ostrożności podczas stosowania w praktyce klinicznej. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa związane z tą substancją, które należy uwzględnić podczas planowania leczenia.¹

Reakcje nadwrażliwości i objawy niepożądane

Podczas stosowania preparatów zawierających L-treoninę w żywieniu pozajelitowym obserwowano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać infuzję i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²

Ryzyko tworzenia osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-treoninę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanów do roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-treoninę, zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych.³

Opisywano również występowanie precypitatów w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzewano tworzenie osadów in vivo. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy bezzwłocznie przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Oprócz kontroli roztworu, zaleca się okresowe sprawdzanie zestawu do infuzji i cewnika pod kątem obecności osadów.⁴

Ryzyko zakażeń i sepsy

Stosowanie cewników dożylnych do podawania preparatów zawierających L-treoninę w żywieniu pozajelitowym niesie ze sobą ryzyko zakażeń i sepsy. Te powikłania mogą wynikać z nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych mogą predysponować: stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej.⁵

Zaleca się uważne monitorowanie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych w celu wczesnego wykrycia oznak zakażenia, takich jak dreszcze, gorączka, leukocytoza czy komplikacje techniczne związane ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemia. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania płynów do żywienia.⁶

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych przy użyciu preparatów zawierających L-treoninę może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Jest on charakteryzowany przez przesunięcie potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, w wyniku przewagi przemian anabolicznych u pacjenta. Dodatkowo może wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.⁷

Powikłaniom związanym z zespołem ponownego odżywienia można zapobiec poprzez uważne monitorowanie parametrów biochemicznych oraz powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając jednocześnie przekarmiania.⁸

Podrażnienie żył obwodowych

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-treoninę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły i prowadzić do zakrzepowego zapalenia żył. Ryzyko to wzrasta przy szybkości infuzji większej niż zalecana.^{9 10}

W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania preparatów z L-treoniną do żyły obwodowej, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.¹¹

Monitorowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych

Podczas leczenia L-treoniną konieczne jest odpowiednie kontrolowanie sytuacji klinicznej i stanu pacjenta, co powinno obejmować:¹²

• Równowagę wodno-elektrolitową
• Osmolarność surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby
• Czynność nerek

^{13 14}

Szczególne grupy pacjentów wymagające monitorowania

Stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie starannie kontrolowane u pacjentów z:¹⁵

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów wymagają szczególnego nadzoru podczas podawania L-treoniny. Może być konieczne dostosowanie dawkowania preparatów zawierających ten aminokwas.¹⁶

Niewydolność wątroby

Pacjenci z niewydolnością wątroby lub chorobą wątroby w wywiadzie wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania L-treoniny, z uwagi na ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy monitorować parametry czynności wątroby oraz wystąpienie objawów hiperamonemii.¹⁷

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające L-treoninę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. W niektórych przypadkach może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹⁸

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z L-treoniną mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może powodować niewydolność wątroby, a także zapalenie i kamicę pęcherzyka żółciowego. Z tego powodu należy ich odpowiednio monitorować.¹⁹

Niewydolność nerek

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie L-treoniny u pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.²⁰

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-treoninę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.²¹

Pacjentom z ciężką niewydolnością nerek należy podawać L-treoninę ze szczególną ostrożnością. Podanie produktów zawierających ten aminokwas tym pacjentom może skutkować retencją sodu i/lub potasu.²²

Obrzęk płuc i niewydolność serca

U pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca należy z ostrożnością stosować preparaty zawierające L-treoninę. U takich pacjentów należy uważnie monitorować status płynów.²³

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne produktów zawierających L-treoninę może powodować:²⁴

• przeciążenie płynami, skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i np. stanami zastoju, w tym zastojem w krążeniu płucnym i obrzękami
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

²⁵

Wpływ na pierwiastki śladowe

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-treoniny, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, szczególnie w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.²⁶

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować produktów zawierających L-treoninę u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.²⁷

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-treoninę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty zawierające L-treoninę należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.²⁸

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Zasadniczo, u pacjentów w podeszłym wieku dawkę L-treoniny należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.²⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Należy pamiętać, że roztwory zawierające L-treoninę są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.³⁰

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy razem z preparatami zawierającymi L-treoninę, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³¹

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości bądź też z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³²

Interakcje z innymi lekami

Interakcje z ceftriaksonem: U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające L-treoninę (np. poprzez łącznik typu Y). Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem.³³

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem: Ze względu na ryzyko wykrzepiania, nie wolno dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.³⁴

Dobór miejsca podania

Wybór żyły obwodowej lub centralnej przy podawaniu roztworów zawierających L-treoninę zależy od końcowej osmolarności roztworu. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych.³⁵

Istotne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania L-treoniny

Szczególne przeciwwskazania

L-treonina nie powinna być stosowana w następujących sytuacjach klinicznych:³⁶

• W leczeniu zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej (należy zachować ostrożność przy pacjentach z tym schorzeniem)
• U pacjentów z hiperkaliemią
• W leczeniu hipomagnezemii
• W leczeniu hipokalcemii
• U niemowląt w wieku poniżej 2 lat

³⁷

Zawartość L-treoniny w dostępnych preparatach

Przedstawione powyżej ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące L-treoniny powinny być brane pod uwagę podczas planowania i prowadzenia leczenia żywieniowego z użyciem preparatów zawierających ten aminokwas, a pacjenci powinni być odpowiednio monitorowani w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.³⁸