Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Klonazepam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klonazepamu

Przed rozpoczęciem leczenia klonazepamem konieczne jest przeprowadzenie dokładnej analizy istniejących zaburzeń, ze szczególnym uwzględnieniem profilu bezpieczeństwa i potencjalnych zagrożeń związanych z tą substancją. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas stosowania klonazepamu u pacjentów.¹

Tolerancja i ryzyko uzależnienia

Regularne stosowanie klonazepamu przez okres kilku tygodni może prowadzić do zmniejszenia skuteczności jego działania (rozwój tolerancji). Po długotrwałym stosowaniu klonazepamu może wystąpić zjawisko tolerancji na lek, co potencjalnie zmniejsza efektywność terapeutyczną.²³

Stosowanie klonazepamu, podobnie jak innych benzodiazepin, może prowadzić do rozwoju uzależnienia psychicznego i fizycznego. Ryzyko uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia i jest większe u pacjentów z historią uzależnień od alkoholu, narkotyków lub leków. Uzależnienie może wystąpić nawet przy stosowaniu dawek terapeutycznych, a nie tylko przy stosowaniu szczególnie dużych dawek.⁴⁵

Zespół odstawienia

W przypadku rozwinięcia się uzależnienia fizycznego, nagłe przerwanie leczenia klonazepamem może prowadzić do wystąpienia objawów zespołu odstawienia. Objawy te mogą wystąpić nawet w przerwach pomiędzy poszczególnymi dawkami, zwłaszcza jeśli lek jest podawany w dużych dawkach.⁶⁷

Objawy odstawienia mogą obejmować: drżenie, pocenie się, pobudzenie, zaburzenia snu i lęk, bóle głowy, biegunka, bóle mięśni, krańcowe stany lękowe, napięcie, niepokój ruchowy, wahania nastroju, splątanie, drażliwość i napady padaczkowe (które mogą być związane z chorobą podstawową). W ciężkich przypadkach mogą wystąpić: utrata poczucia rzeczywistości, depersonalizacja, nadwrażliwość słuchowa, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny, omamy.⁸

Przejściowe objawy odstawienia (zjawisko „z odbicia”) mogą wystąpić również w przypadku nagłego zmniejszenia dawki dobowej lub nagłego przerwania krótszego leczenia. Ponieważ ryzyko wystąpienia objawów odstawienia jest większe po nagłym przerwaniu leczenia, należy unikać nagłego odstawienia klonazepamu, a leczenie należy zakończyć przez stopniowe zmniejszanie dawki – dotyczy to nawet leczenia krótkotrwałego.⁹

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem opioidów

Jednoczesne stosowanie klonazepamu i opioidów może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Ze względu na to ryzyko, jednoczesne przepisywanie klonazepamu z opioidami powinno być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia nie są możliwe. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu klonazepamu jednocześnie z opioidami, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.¹⁰

Pacjentów należy ściśle obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym, zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach niepożądanych.¹¹

Reakcje psychiczne i paradoksalne

Klonazepam, podobnie jak inne benzodiazepiny, może wywoływać tzw. reakcje paradoksalne, które obejmują:¹²¹³

• niepokój ruchowy
• pobudzenie
• drażliwość
• agresywność
• wrogość
• lęk
• urojenia
• gniew
• koszmary senne
• omamy
• psychozy
• somnambulizm
• zaburzenia osobowości
• nasilona bezsenność
• niewłaściwe zachowanie

¹⁴¹⁵

Reakcje paradoksalne występują częściej u dzieci i młodzieży, jak również u pacjentów w podeszłym wieku niż u dorosłych. W przypadku wystąpienia takich objawów należy przerwać stosowanie klonazepamu.¹⁶¹⁷

Niepamięć następcza

Klonazepam, podobnie jak inne benzodiazepiny, może wywoływać niepamięć następczą. Stan taki najczęściej pojawia się po kilku godzinach od przyjęcia leku, zwłaszcza w dużej dawce. Oznacza to, że przez kilka godzin po przyjęciu leku pacjent może wykonywać czynności, o których nie będzie później pamiętał. Efekt amnestyczny może wiązać się z niewłaściwym zachowaniem, a ryzyko niepamięci następczej zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki.¹⁸¹⁹

Depresja i myśli samobójcze

Klonazepam należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z depresją i/lub próbami samobójczymi w wywiadzie. U pacjentów tych mogą występować skłonności samobójcze i powinni oni znajdować się pod ścisłym nadzorem. W pewnych okolicznościach objawy depresji mogą się nasilić, gdy nie jest stosowane odpowiednie leczenie choroby podstawowej lekami przeciwdepresyjnymi (ryzyko samobójstwa).²⁰²¹

Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych u pacjentów leczonych przeciwpadaczkowymi produktami leczniczymi w różnych wskazaniach. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań dotyczących leków przeciwpadaczkowych również wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia myśli i zachowań samobójczych. Mechanizm tego działania niepożądanego nie jest znany, a dostępne dane nie wykluczają możliwości zwiększenia ryzyka po podaniu klonazepamu.²²

Pacjentów należy obserwować pod kątem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych oraz rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności uzyskania pomocy medycznej w przypadku wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych.²³

Zaburzenia oddechowe

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością płuc i/lub z przewlekłą niewydolnością oddechową (np. obturacyjną chorobą płuc) powinno się stosować możliwie najmniejsze skuteczne dawki klonazepamu. Dawki muszą być dokładnie dostosowane do indywidualnych wymagań tych pacjentów, jak również pacjentów leczonych innymi ośrodkowo działającymi lekami lub środkami przeciwdrgawkowymi (przeciwpadaczkowymi).²⁴²⁵

Depresja oddechowa może nasilić się w przypadku istniejącej wcześniej niedrożności dróg oddechowych lub uszkodzenia mózgu, bądź w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków powodujących depresję oddechową. Zazwyczaj można uniknąć depresji oddechowej przez ostrożne i indywidualne dostosowanie dawki.²⁶

Klonazepam może powodować nadmierne wydzielanie śliny i wydzielin w drogach oddechowych, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Podczas leczenia należy kontrolować drożność dróg oddechowych.²⁷

Bezdech senny

Nie zaleca się stosowania klonazepamu u pacjentów z bezdechem sennym ze względu na możliwy addytywny wpływ na depresję oddechową. Bezdech senny wydaje się występować częściej u pacjentów z padaczką, a związek między bezdechem sennym, występowaniem napadów padaczkowych i niedotlenieniem ponapadowym należy brać pod uwagę w świetle wywołanej przez benzodiazepiny sedacji i depresji oddechowej. Dlatego klonazepam należy stosować u pacjentów z padaczką i bezdechem sennym tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.²⁸

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku częściej występują nasilone działania niepożądane, zwłaszcza zaburzenia orientacji i koordynacji ruchowej (upadki, urazy). Dlatego w tej grupie wiekowej zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia klonazepamem i zazwyczaj należy zmniejszyć dawkowanie.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i/lub nerek należy podjąć typowe środki ostrożności. U pacjentów z <a href="/tag/ataksja-mozdzkowa/” title=”ataksja móżdżkowa” class=”to-tag” data-termid=”37514″>ataksją móżdżkową i rdzeniową, z zatruciem alkoholem lub lekami i u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby (np. marskość wątroby) klonazepam można stosować tylko z zachowaniem szczególnej ostrożności.³⁰

Pacjenci z miastenią

Podobnie jak w przypadku innych substancji działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i/lub rozluźniających mięśnie, klonazepam należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią.³¹

Padaczka – szczególne środki ostrożności

Dawkę klonazepamu należy starannie dostosować do indywidualnych wymagań pacjentów leczonych innymi lekami o działaniu ośrodkowym lub lekami przeciwdrgawkowymi (przeciwpadaczkowymi). U pacjentów z padaczką nie należy nagle przerywać stosowania leków przeciwpadaczkowych, takich jak klonazepam, ponieważ może to wywołać stan padaczkowy.³²

Jeżeli w ocenie lekarza wystąpi potrzeba zmniejszenia dawki klonazepamu lub odstawienia tego leku, powinno się to odbywać stopniowo. W takim przypadku wskazane jest leczenie skojarzone z innym przeciwpadaczkowym produktem leczniczym. W niektórych postaciach padaczki podczas długotrwałego leczenia może zwiększyć się częstość napadów.³³

Klonazepam u pacjentów z porfirią może prowokować napady padaczki.³⁴

Inne ostrzeżenia

Benzodiazepiny nie są zalecane w leczeniu pierwszego rzutu zaburzeń psychotycznych.³⁵

Klonazepam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z jaskrą.³⁶

Działania niepożądane dotyczące układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego

Działania niepożądane dotyczące układu nerwowego i mięśni szkieletowych oraz zmęczenie, które są stosunkowo częste i zazwyczaj przemijające, ustępują zwykle samoistnie lub po zmniejszeniu dawki w trakcie leczenia. Można ich częściowo uniknąć przez powolne zwiększanie dawki na początku leczenia.³⁷

Szczególnie podczas długotrwałego leczenia i w dużych dawkach mogą wystąpić odwracalne zaburzenia, takie jak dyzartria, zaburzenia koordynacji chodu i ruchów (ataksja) lub oczopląs i zaburzenia widzenia (podwójne widzenie).³⁸

Ostrzeżenia dotyczące podawania dożylnego

Podczas podawania dożylnego klonazepamu należy wybrać żyłę o odpowiedniej wielkości i podawać lek bardzo wolno z ciągłym monitorowaniem czynności oddechowej i ciśnienia krwi. Jeśli wstrzyknięcie wykonywane jest za szybko lub wielkość żyły jest niewystarczająca, istnieje ryzyko zakrzepowego zapalenia, które może prowadzić do zakrzepicy żylnej. Szybkie podawanie leku może również wywołać depresję oddechową.³⁹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Clonazepamum TZF w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera alkohol benzylowy (31 mg w 1 ml). Dożylne podawanie alkoholu benzylowego noworodkom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych i śmierci (tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności jest nieznana. Zwiększone ryzyko istnieje u małych dzieci z powodu kumulacji. Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby z powodu ryzyka kumulacji toksyczności (kwasica metaboliczna).⁴⁰

Produkt leczniczy Clonazepamum zawiera również alkohol etylowy. Ilość alkoholu w objętości (158 mg w 1 ml) tego leku jest równoważna 4 ml piwa lub 1,6 ml wina. Jednoczesne podawanie z lekami zawierającymi, np. glikol propylenowy lub etanol może prowadzić do kumulacji etanolu i wywoływać działania niepożądane, w szczególności u małych dzieci o małej zdolności metabolicznej lub z niedojrzałością metaboliczną. Ponieważ lek podaje się zwykle powoli przez ponad 24 godziny, działanie alkoholu może być zmniejszone.⁴¹

Jednoczesne stosowanie z alkoholem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN

Klonazepamu nie należy stosować jednocześnie z alkoholem i/lub lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, ponieważ może to nasilać działanie kliniczne klonazepamu i prowadzić do nadmiernej sedacji, aż do śpiączki lub zgonu, a także do klinicznie istotnej depresji oddechowej i/lub sercowo-naczyniowej.⁴²

Nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych

Zgłaszano przypadki nadużywania klonazepamu u pacjentów uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych. U pacjentów z nadużywaniem alkoholu, produktów leczniczych lub narkotyków w wywiadzie klonazepam można stosować jedynie z zachowaniem najwyższej ostrożności. Ryzyko uzależnienia krzyżowego zwiększa się, gdy benzodiazepiny są stosowane jednocześnie z lekami uspokajającymi stosowanymi w ciągu dnia.⁴³⁴⁴