Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Flumazenil

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania flumazenilu

Flumazenil jest antagonistą receptorów benzodiazepinowych, stosowanym głównie do odwracania działania sedacyjnego benzodiazepin. Jego stosowanie wymaga zachowania szeregu środków ostrożności oraz przestrzegania określonych ostrzeżeń ze względu na specyficzny mechanizm działania oraz możliwe interakcje.¹²

Monitorowanie pacjenta po podaniu flumazenilu

Pacjenci, którym podano flumazenil w celu odwrócenia działania benzodiazepin, powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją kliniczną przez odpowiedni czas. Monitorowanie powinno obejmować parametry życiowe, takie jak: EKG, tętno, pulsoksymetrię, reakcję na bodźce, częstość oddechów oraz ciśnienie tętnicze krwi.³⁴

Ze względu na krótszy czas działania flumazenilu w porównaniu z benzodiazepinami, sedacja może powrócić. Z tego powodu pacjent powinien pozostawać pod stałą obserwacją, najlepiej na oddziale intensywnej terapii, aż do całkowitego ustąpienia działania flumazenilu.⁵⁶

Zastosowanie w anestezjologii

Podczas stosowania flumazenilu w anestezjologii pod koniec operacji, nie należy podawać leku przed całkowitym ustąpieniem działania środków zwiotczających mięśnie.⁷⁸

Należy również rozważyć korzyści wywołania sedacji benzodiazepinami wobec ryzyka związanego z nagłym wybudzeniem. U pacjentów z zaburzeniami pracy serca często zalecane jest utrzymywanie stałego poziomu sedacji, zamiast całkowitego wybudzenia.⁹¹⁰

Unikanie szybkiego wstrzyknięcia flumazenilu

Należy bezwzględnie unikać szybkiego wstrzykiwania dużych dawek flumazenilu (większych niż 1 mg). U pacjentów, którzy przyjmowali duże dawki benzodiazepin i/lub stosowali je długotrwale (do kilku tygodni przed podaniem flumazenilu), szybkie wstrzyknięcie może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawienia, manifestującego się takimi objawami jak:

• Kołatanie serca
• Pobudzenie psychoruchowe
• Lęk
• Chwiejność emocjonalna
• Łagodne do umiarkowanego splątanie
• Zaburzenia czucia

¹¹¹²¹³

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z padaczką

Nie zaleca się podawania flumazenilu pacjentom z padaczką, którzy są długotrwale leczeni benzodiazepinami. Chociaż flumazenil wykazuje słabe wewnętrzne działanie przeciwdrgawkowe, przerwanie zabezpieczającego działania benzodiazepin u pacjentów z padaczką może spowodować wystąpienie napadów drgawkowych.¹⁴¹⁵

Pacjenci z urazem mózgu

U pacjentów z ciężkim urazem mózgu i/lub niestabilnym ciśnieniem śródczaszkowym, którym podawany jest flumazenil w celu odwrócenia działania benzodiazepin, może wystąpić wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Dlatego u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność.¹⁶¹⁷

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi

U pacjentów z nasilonym lękiem w okresie przedoperacyjnym oraz u osób z wywiadem przewlekłych lub sporadycznych stanów lękowych, dawki flumazenilu muszą być dostosowywane indywidualnie.¹⁸¹⁹

Donoszono o przypadkach napadów paniki wywołanych podaniem flumazenilu u pacjentów, u których zaburzenia takie występowały w przeszłości.²⁰²¹

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby eliminacja flumazenilu może być opóźniona. W takich przypadkach konieczny może być dłuższy okres obserwacji pacjenta.²²²³²⁴

Pacjenci z uzależnieniem od alkoholu lub innych substancji

Ze względu na zwiększoną częstość występowania tolerancji i uzależnienia od benzodiazepin wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu, leków lub innych substancji psychoaktywnych, flumazenil powinien być stosowany w tej grupie pacjentów z zachowaniem szczególnej ostrożności.²⁵²⁶

Flumazenil nie jest zalecany do leczenia uzależnienia od benzodiazepin ani do leczenia przedłużonego zespołu odstawienia benzodiazepin.²⁷²⁸

Specjalne ostrzeżenia przy zatruciach mieszanych

Należy zachować szczególną ostrożność stosując flumazenil w przypadku zatrucia mieszanego, szczególnie gdy benzodiazepiny zastosowano jednocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi trójpierścieniowymi. W takich przypadkach zniesienie działania benzodiazepin przez flumazenil może nasilić toksyczność przeciwdepresyjnych leków trójpierścieniowych, prowadząc do wystąpienia drgawek i zaburzeń rytmu serca.²⁹³⁰

Stosowanie flumazenilu u dzieci i młodzieży

Ze względu na ryzyko nawrotu sedacji i depresji oddechowej, dzieci, u których stosowano do sedacji midazolam, muszą być monitorowane przez co najmniej 2 godziny od podania flumazenilu. W przypadku zastosowania innych benzodiazepin, czas monitorowania musi być dostosowany do przewidywanego czasu ich działania.³¹³²

Do czasu uzyskania wystarczających danych, flumazenil nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 1. roku życia, chyba że korzyści wynikające z terapii przeważają nad ryzykiem (zwłaszcza w przypadku niezamierzonego przedawkowania benzodiazepin).³³³⁴

Nie zaleca się stosowania flumazenilu u dzieci w innych wskazaniach niż odwrócenie sedacji z zachowaniem świadomości, ze względu na brak przeprowadzonych kontrolowanych badań. Ta sama zasada dotyczy dzieci poniżej 1. roku życia.³⁵³⁶

Postępowanie przy wystąpieniu objawów odstawienia

U pacjentów leczonych długotrwale dużymi dawkami benzodiazepin, korzyści z zastosowania flumazenilu powinny przeważać nad ryzykiem wystąpienia objawów odstawienia. Jeżeli pomimo zastosowania odpowiednich dawek flumazenilu wystąpią objawy odstawienne, zaleca się podanie w powolnym dożylnym wstrzyknięciu indywidualnie dobranej dawki 5 mg diazepamu lub 5 mg midazolamu.³⁷³⁸³⁹

Inne okoliczności szczególne

W okresie pooperacyjnym należy zawsze brać pod uwagę możliwość odczuwania bólu przez pacjenta. W wielu przypadkach zalecane jest utrzymanie umiarkowanego poziomu sedacji, a nie dążenie do całkowitego wybudzenia.⁴⁰⁴¹

Pacjenci leczeni flumazenilem w celu zniesienia działania benzodiazepin powinni być monitorowani pod kątem nawrotu sedacji, depresji oddechowej lub innych objawów resztkowego działania benzodiazepin przez odpowiedni okres, zależny od dawki i czasu utrzymywania się działania zastosowanej benzodiazepiny.⁴²⁴³

Zawartość sodu w preparatach z flumazenilem

Flumazenil Pharmaselect zawiera około 3,6 mg sodu na ml roztworu do wstrzykiwań (18 mg/fiolka 5 ml, 36 mg/fiolka 10 ml), co należy uwzględnić u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.⁴⁴

Flumazenil Kabi w ampułce 5 ml zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc uznaje się go za produkt zasadniczo wolny od sodu. Natomiast ampułka 10 ml zawiera 1,61 mmol sodu (lub 37 mg), co odpowiada 1,9% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) u osób dorosłych.⁴⁵

Flumazenil B.Braun zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ml, więc zasadniczo uznawany jest za preparat wolny od sodu.⁴⁶