Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Deksametazon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania deksametazonu

Deksametazon, jako silny kortykosteroid, wymaga szczególnej uwagi i ostrożności podczas stosowania z uwagi na potencjalne działania niepożądane. Prawidłowe wdrożenie środków ostrożności ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności terapii.¹

Ryzyko niewydolności kory nadnerczy i odstawienie leku

Nagłe przerwanie leczenia deksametazonem po stosowaniu dłuższym niż 10 dni może prowadzić do ostrej niewydolności kory nadnerczy. Supresja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet ponad rok po zakończeniu terapii.²

Konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki podczas planowanego przerwania leczenia. Pacjent, który otrzymywał dawkę większą niż fizjologiczna (około 1 mg deksametazonu) przez okres dłuższy niż 3 tygodnie, nie powinien nagle odstawiać leku.³

Przypadki, w których należy rozważyć stopniowe odstawianie deksametazonu, nawet jeśli był stosowany krócej niż 3 tygodnie:⁴

• Pacjenci, którzy wcześniej stosowali glikokortykosteroidy, szczególnie w okresie dłuższym niż 3 tygodnie⁵
• Pacjenci, którym przepisano krótkotrwałe leczenie w ciągu roku od zakończenia długotrwałego leczenia (miesiące lub lata)⁶
• Pacjenci, u których występują czynniki ryzyka niewydolności kory nadnerczy, inne niż terapia glikokortykosteroidami⁷
• Pacjenci otrzymujący deksametazon w dawce większej niż 6 mg na dobę⁸
• Pacjenci wielokrotnie przyjmujący dawki produktu leczniczego wieczorem⁹

Ryzyko infekcji i wpływ immunosupresyjny

Deksametazon, ze względu na działanie immunosupresyjne, może prowadzić do zwiększonego ryzyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, oportunistycznych i grzybiczych. Leczenie może również maskować objawy istniejącego lub rozwijającego się zakażenia, co utrudnia diagnozę.¹⁰

Nieaktywne zakażenia, takie jak gruźlica lub wirusowe zapalenie wątroby typu B, mogą ulec reaktywacji. U pacjentów z gruźlicą w wywiadzie, deksametazon należy stosować wyłącznie z profilaktyką gruźlicy.¹¹

U pacjentów leczonych deksametazonem niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) mogą mieć szczególnie ciężki przebieg. Na szczególne ryzyko narażone są osoby z obniżoną odpornością oraz pacjenci, którzy nie przechodzili ospy wietrznej lub odry.¹²

W przypadku kontaktu z osobami chorymi na ospę wietrzną lub odrę podczas leczenia deksametazonem, należy rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia zapobiegawczego:¹³

• W przypadku narażenia na ospę wietrzną: profilaktyczne podanie immunoglobuliny varicella zoster (VZIG) w ciągu 10 dni od kontaktu¹⁴
• W przypadku narażenia na odrę: profilaktyczne podanie immunoglobuliny (IG)¹⁵

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające ostrożności

Leczenie deksametazonem należy wdrażać ze szczególną ostrożnością, a w przypadku wymienionych poniżej stanów tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, często z zastosowaniem dodatkowego celowanego leczenia:¹⁶

• Ostre infekcje wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B, półpasiec, opryszczka, ospa wietrzna, opryszczkowe zapalenie rogówki)¹⁷
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HBsAg¹⁸
• Okres od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki¹⁹
• Układowe zakażenia grzybicze i parazytozy (np. zarażenia nicieniami)²⁰
• U pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną strongyloidozą (choroba pasożytnicza wywołana przez nicienia węgorka jelitowego), ponieważ leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do aktywacji i masowego namnażania się pasożytów²¹
• Choroba Heinego-Medina (polio)²²
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG²³
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne²⁴

Ponadto, deksametazon należy stosować ze szczególną ostrożnością w następujących przypadkach:²⁵

• Wrzody żołądka i jelit²⁶
• Osteoporoza²⁷
• Ciężka niewydolność serca²⁸
• Nieuregulowane nadciśnienie tętnicze²⁹
• Nieuregulowana cukrzyca³⁰
• Zaburzenia psychiczne (także w wywiadzie), w tym myśli samobójcze – zalecany jest nadzór neurologa lub psychiatry³¹
• Jaskra z wąskim i otwartym kątem przesączania – zalecana jednoczesna terapia i kontrola okulistyczna³²
• Owrzodzenia i uszkodzenia rogówki – zalecana jednoczesna terapia i kontrola okulistyczna³³

Ryzyko perforacji jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita, deksametazon należy stosować z dużą ostrożnością i pod odpowiednią kontrolą w następujących przypadkach:³⁴

• Ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ryzykiem perforacji, które może wystąpić nawet bez podrażnienia otrzewnej³⁵
• Zapalenie uchyłków³⁶
• Zespolenie jelitowo-jelitowe (bezpośrednio po zabiegu)³⁷

Oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie wystąpić u pacjentów otrzymujących duże dawki glikokortykosteroidów.³⁸

Ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i zaćmy

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów do oczu może prowadzić do podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i (lub) jaskry z uszkodzeniem nerwu wzrokowego, zmniejszenia ostrości wzroku i ograniczenia pola widzenia. Może także dojść do powstania zaćmy podtorebkowej tylnej.³⁹

U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu kortykosteroidami stosowanymi do oczu, należy rutynowo i często kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jest to szczególnie istotne u dzieci, ponieważ ryzyko podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego wywołanego stosowaniem kortykosteroidów może być większe u dzieci i może wystąpić szybciej niż u dorosłych.⁴⁰

Ryzyko rozwoju nadciśnienia ocznego spowodowanego przyjmowaniem kortykosteroidów, oraz powstawania zaćmy jest wyższe u pacjentów cierpiących jednocześnie na inne choroby (np. u pacjentów chorych na cukrzycę).⁴¹

W schorzeniach przebiegających ze ścieńczeniem rogówki lub twardówki opisywano występowanie perforacji w związku ze stosowaniem miejscowym kortykosteroidów.⁴²

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn.⁴³

Do możliwych przyczyn zaburzeń widzenia należą zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), które notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.⁴⁴

Ogólnoustrojowe wchłanianie i ryzyko zespołu Cushinga

Ogólnoustrojowe wchłanianie deksametazonu w wyniku intensywnego lub długotrwałego podawania do oczu może spowodować wystąpienie zespołu Cushinga i (lub) zahamowanie czynności nadnerczy u predysponowanych pacjentów, w tym u dzieci oraz pacjentów leczonych inhibitorami CYP3A4 (w tym rytonawirem i kobicystatem). W takich przypadkach należy stopniowo zakończyć leczenie.⁴⁵

Przewiduje się, że jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A, w tym produktami zawierającymi kobicystat, zwiększy ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko.⁴⁶

Ryzyko zaburzeń psychicznych

Podczas leczenia deksametazonem mogą wystąpić poważne zaburzenia psychiczne. Objawy zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Ryzyko może być większe po zastosowaniu dużych dawek, jednak wielkość dawki nie pozwala przewidzieć momentu rozpoczęcia, ciężkości ani czasu trwania reakcji.⁴⁷

Większość objawów ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu, jednak może być konieczne zastosowanie specyficznego leczenia. Należy zachęcić pacjentów i (lub) opiekunów do korzystania z porady lekarskiej, gdy wystąpią niepokojące objawy psychologiczne, szczególnie w przypadku obniżenia nastroju lub myśli samobójczych.⁴⁸

Pacjentów i (lub) opiekunów należy również poinformować o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie lub zaraz po odstawieniu deksametazonu, mimo iż takie reakcje opisywane są niezbyt często.⁴⁹

Interakcje z innymi lekami

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania następujących grup leków:

Fluorochinolony: Ryzyko wystąpienia zaburzeń ścięgien, zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna zwiększa się w przypadku jednoczesnego podawania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów.⁵⁰

Inhibitory CYP3A4: Jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A4, w tym produktami zawierającymi kobicystat, zwiększy ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.⁵¹

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z miejscowo stosowanymi steroidami może zwiększać ryzyko wystąpienia problemów z gojeniem uszkodzeń rogówki.⁵²

Szczepienia podczas terapii deksametazonem

Nie należy stosować żywych szczepionek u osób z osłabioną odpowiedzią immunologiczną wywołaną przez deksametazon. Odpowiedź przeciwciał na inne szczepionki może być zmniejszona.⁵³

Zasadniczo można wykonywać szczepienia z użyciem szczepionek inaktywowanych (zawierających zabite drobnoustroje). Jednak należy pamiętać, że w przypadku podawania wyższych dawek kortykosteroidów odpowiedź immunologiczna, a w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona.⁵⁴

Stosowanie u dzieci

Deksametazon wywołuje zależne od dawki zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci i młodzieży, które może być nieodwracalne. Należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia deksametazonem u dzieci w fazie wzrostu.⁵⁵

U dzieci ryzyko nadciśnienia ocznego wywołanego kortykosteroidami może być większe niż u dorosłych i może wystąpić szybciej. Dodatkowo, u dzieci ze względu na większy stosunek powierzchni ciała do masy ciała, ryzyko ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów jest większe niż u dorosłych.⁵⁶

Wcześniaki: Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) deksametazonem w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁵⁷

Kardiomiopatia przerostowa: Po ogólnoustrojowym podaniu kortykosteroidów, w tym deksametazonu, niemowlętom przedwcześnie urodzonym notowano występowanie kardiomiopatii przerostowej. W większości zgłoszonych przypadków było to działanie przemijające po odstawieniu leku. U leczonych niemowląt należy wykonać ocenę diagnostyczną i monitorować czynność i strukturę serca.⁵⁸

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Działania niepożądane występujące po zastosowaniu glikokortykosteroidów mogą mieć cięższy przebieg u osób w podeszłym wieku, szczególnie dotyczy to osteoporozy, nadciśnienia tętniczego, hipokaliemii, cukrzycy, podatności na infekcje i ścieńczenia skóry. W celu uniknięcia reakcji zagrażających życiu należy otoczyć takich pacjentów szczególną opieką.⁵⁹

Inne istotne ostrzeżenia

Przełom w przebiegu guza chromochłonnego: Po podaniu kortykosteroidów zgłaszano przypadki wystąpienia przełomu w przebiegu guza chromochłonnego nadnerczy (pheochromocytoma crisis), który może prowadzić do śmierci. W przypadku pacjentów z podejrzeniem lub diagnozą guza chromochłonnego nadnerczy glikokortykosteroidy należy podawać wyłącznie po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁶⁰

Zespół rozpadu guza (TLS): Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego, leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą pacjenci z wysokim indeksem proliferacyjnym, dużym rozmiarem guza oraz dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne.⁶¹

Bradykardia: U pacjentów leczonych dużymi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia.⁶²

Zalecenia dotyczące regularnej kontroli pacjentów

Pacjenci leczeni deksametazonem powinni być regularnie monitorowani. Zaleca się:

• Pomiary ciśnienia tętniczego podczas całego okresu leczenia⁶³
• Kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego w krótkich odstępach czasu podczas leczenia deksametazonem okulistycznym⁶⁴
• Regularne kontrole okulistyczne (badania wzroku co trzy miesiące) podczas długotrwałej terapii⁶⁵
• Monitorowanie stężenia potasu w surowicy podczas podawania dużych dawek⁶⁶

W celu zmniejszenia ryzyka związanego ze stosowaniem glikokortykosteroidów, pacjenci powinni otrzymać specjalną kartę zawierającą zalecenia lekarza, nazwę stosowanego produktu oraz informacje o sposobie jego stosowania i okresie leczenia.⁶⁷

Deksametazon w leczeniu COVID-19

Nie należy przerywać podawania kortykosteroidów ogólnoustrojowych u pacjentów, którzy są już leczeni ogólnoustrojowymi (doustnymi) kortykosteroidami z innych powodów (np. pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc), ale nie wymagają suplementacji tlenem.⁶⁸

Deksametazonu nie należy podawać w chorobie COVID-19 u pacjentów, którzy nie wymagają podawania tlenu lub wentylacji mechanicznej, ze względu na brak korzyści terapeutycznych i ryzyko pogorszenia stanu zdrowia w tej grupie pacjentów.⁶⁹