Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Cylazapryl

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cylazaprylu

Cylazapryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na swój mechanizm działania i potencjalne działania niepożądane. Stosowanie tej substancji czynnej, zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem, wiąże się z szeregiem specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być uwzględnione przez lekarzy prowadzących terapię.¹²

Stosowanie w ciąży

Stosowanie cylazaprylu podczas ciąży jest przeciwwskazane. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie cylazaprylu oraz, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie innym lekiem. Hydrochlorotiazyd (składnik preparatu złożonego z cylazaprylem) również nie powinien być stosowany w okresie ciąży, szczególnie w przypadku obrzęku ciążowego, nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego ze względu na ryzyko zmniejszenia objętości osocza i hipoperfuzji łożyska bez korzystnego wpływu na przebieg choroby.³

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, w tym cylazapryl, mogą powodować ciężkie niedociśnienie tętnicze, szczególnie na początku terapii. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia po pierwszej dawce jest największe u pacjentów z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, np. w przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego, hipoperfuzji nerek, niedoboru sodu lub objętości wewnątrznaczyniowej oraz u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami rozszerzającymi naczynia. Wspomniane stany mogą współistnieć, zwłaszcza w przypadku ciężkiej niewydolności serca.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia zaleca się:

• Ułożenie pacjenta na plecach
• Uzupełnienie objętości płynów
• Ewentualne zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, jeśli niedociśnienie utrzymuje się po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej

⁵

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka leczenie cylazaprylem należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym, od małej dawki początkowej, którą następnie ostrożnie zwiększa się. Jeżeli to możliwe, należy tymczasowo przerwać stosowanie leków moczopędnych. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów z dusznicą bolesną lub chorobą mózgowo-naczyniową, ponieważ u tych osób niedociśnienie może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu.⁶

W przypadku preparatów złożonych, zawierających cylazapryl i hydrochlorotiazyd, leczenie należy rozpoczynać wyłącznie u pacjentów, u których uzyskano kontrolę ciśnienia tętniczego podczas podawania poszczególnych substancji czynnych w dawkach odpowiadających dawkom w produkcie złożonym.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (w tym cylazaprylu) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie produktów zawierających cylazapryl i hydrochlorotiazyd jest przeciwwskazane u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min/1,73 m². U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek dawkowanie cylazaprylu powinno być dostosowane do klirensu kreatyniny. Kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi element standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.¹⁰

Inhibitory ACE, w tym cylazapryl, wykazują działanie nefroprotekcyjne, jednak mogą powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek w przypadku zmniejszonej perfuzji nerek, spowodowanej m.in.:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Ciężką zastoinową niewydolnością serca
• Niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej
• Hiponatremią
• Stosowaniem dużych dawek leków moczopędnych
• Podawaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

¹¹

W celu zminimalizowania ryzyka zaburzeń czynności nerek zaleca się odstawienie lub tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych, rozpoczęcie leczenia inhibitorami ACE od bardzo małych dawek oraz ostrożne zwiększanie dawki.¹²

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej istnieje zwiększone ryzyko niewydolności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek, ze względu na wpływ inhibitorów ACE na hemodynamikę wewnątrznerkową. U tych osób należy zachować szczególną ostrożność, a w przypadku wystąpienia niewydolności nerek należy przerwać leczenie.¹³

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

Leczenie inhibitorami ACE wiąże się z ryzykiem wystąpienia obrzęku naczynioruchowego z częstością 0,1-0,5%. Obrzęk naczynioruchowy może manifestować się jako:

• Nawracające epizody obrzęku twarzy, ustępujące po odstawieniu leku
• Ostry obrzęk jamy ustnej i gardła z niedrożnością dróg oddechowych, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej
• Obrzęk naczynioruchowy jelit, najczęściej występujący w ciągu pierwszych 24-48 godzin leczenia

¹⁴

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE mogą znajdować się w grupie zwiększonego ryzyka.¹⁵

Jednoczesne stosowanie innych leków a ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Istnieją szczególne przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące stosowania cylazaprylu z innymi lekami, ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane. Należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu
• Nie rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami.¹⁷

Anafilaksja

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne w szczególnych okolicznościach:

Hemodializa

U pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) opisywano reakcje anafilaktyczne. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁸

Afereza lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed każdą aferezą.¹⁹

Leczenie odczulające

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem os lub pszczół) występowały reakcje anafilaktyczne. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy odstawić cylazapryl i nie zastępować go beta-adrenolitykiem.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów leczonych cylazaprylem opisywano pojedyncze przypadki zaburzeń czynności wątroby, takie jak:

• Zwiększenie wartości parametrów wątrobowych (aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, GGTP)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby z martwicą lub bez martwicy

²¹

W przypadku wystąpienia żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych należy przerwać stosowanie cylazaprylu i rozpocząć odpowiednie leczenie.²²

U pacjentów z marskością wątroby (bez wodobrzusza) wymagających leczenia nadciśnienia, terapię cylazaprylem należy rozpoczynać od małej dawki i z zachowaniem szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko znacznego niedociśnienia. Nie zaleca się stosowania cylazaprylu u pacjentów z wodobrzuszem.²³

Stosowanie leków tiazydowych u pacjentów z marskością wątroby może przyspieszać encefalopatię wątrobową z powodu niewielkich zmian równowagi wodno-elektrolitowej.²⁴

Zaburzenia hematologiczne

Leczenie zarówno inhibitorami ACE jak i tiazydami wiązało się z ryzykiem neutropenii i agranulocytozy, szczególnie u pacjentów z:

• Niewydolnością nerek
• Chorobami tkanki łącznej naczyń (kolagenozą)
• Leczeniem immunosupresyjnym

²⁵²⁶

U tych pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów. W przypadku stosowania tiazydów odnotowano również przypadki niedokrwistości autoimmunohemolitycznej.²⁷²⁸

Zaburzenia elektrolitowe

U wszystkich pacjentów przyjmujących cylazapryl, zwłaszcza w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem, zaleca się monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy oraz czynności nerek.²⁹

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Działanie to zwykle nie jest istotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas, antagonistów aldosteronu, blokery receptora angiotensyny lub inne substancje zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę, trimetoprym, kotrimoksazol) może wystąpić hiperkaliemia.³⁰³¹

Hipokaliemia i hiponatremia

Tiazydy zwiększają wydalanie potasu, mogąc powodować hipokaliemię. U pacjentów otrzymujących produkty złożone zawierające cylazapryl i hydrochlorotiazyd ryzyko hipokaliemii jest mniejsze niż u pacjentów przyjmujących tiazydy w monoterapii. Tiazydy mogą też powodować hiponatremię i odwodnienie. Ryzyko hiponatremii jest większe u kobiet, pacjentów z hipokaliemią, osób przyjmujących małą ilość sodu/soli oraz u osób w podeszłym wieku.³²

Wapń

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, w związku z czym należy je odstawić przed wykonaniem badań czynności przytarczyc.³³

Cukrzyca

Stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą może nasilać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliny, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Z drugiej strony, tiazydy mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące tych leków i przyspieszać wystąpienie cukrzycy u pacjentów z grupy ryzyka.³⁴

Stężenie glukozy należy ściśle monitorować podczas rozpoczynania leczenia każdym ze składników produktów złożonych zawierających cylazapryl.³⁵

Inne zaburzenia metaboliczne

Tiazydy mogą zwiększać stężenie kwasu moczowego w osoczu i wywoływać ostrą dnę. Z tego powodu należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające cylazapryl i hydrochlorotiazyd u pacjentów z dną moczanową w wywiadzie.³⁶

Produkty zawierające cylazapryl należy ostrożnie stosować u pacjentów z porfirią.³⁷

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

Środki znieczulające o działaniu hipotensyjnym mogą powodować niedociśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁸

Zwężenie aorty/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki mitralnej, zwężeniem aorty, kardiomiopatią przerostową), ponieważ pojemność minutowa serca nie może się zwiększyć aby wyrównać skutki rozszerzenia naczyń krwionośnych, co niesie ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego.³⁹

Czynniki etniczne

Inhibitory ACE są mniej skuteczne jako leki przeciwnadciśnieniowe u pacjentów rasy czarnej. U tych pacjentów występuje również większe ryzyko obrzęku naczynioruchowego.⁴⁰

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Na podstawie badań epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.⁴¹

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• Podejmowanie działań zapobiegawczych minimalizujących ryzyko nowotworów skóry (ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a w przypadku ekspozycji – odpowiednią ochronę)

⁴²

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.⁴³

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu opisywano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabienie czynności płuc i niedociśnienie tętnicze.⁴⁴

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.⁴⁵

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia.⁴⁶

Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem może prowadzić do trwałej utraty widzenia. Leczenie w pierwszej kolejności polega na przerwaniu stosowania hydrochlorotiazydu tak szybko, jak to możliwe. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.⁴⁷

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Preparaty zawierające cylazapryl zawierają laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu.⁴⁹

Preparaty zawierające cylazapryl zawierają mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, a więc można powiedzieć, że zasadniczo „nie zawierają sodu”.⁵⁰