Specjalne ostrzeżenia
Ticagrelor Farmak

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Leczenie tikagrelorem (Ticagrelor Farmak, 90 mg) wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz systematycznego monitorowania stanu pacjenta ze względu na specyficzne działanie farmakologiczne leku oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące monitorowania pacjentów oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas terapii.¹

Ryzyko krwawień

Przed włączeniem leczenia tikagrelorem należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych)
• Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia
• Pacjenci z czynnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem urazu
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe, leki fibrynolityczne) zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru³

Stosowanie tikagreloru jest bezwzględnie przeciwwskazane u następujących pacjentów:⁴

• Z czynnym, patologicznym krwawieniem
• Z krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Należy pamiętać, że transfuzja płytek krwi nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przynosi korzyści klinicznych pacjentom z krwawieniami. Podobnie, zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co wskazuje na wątpliwą skuteczność tego leku w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia.⁵

W przypadku wystąpienia krwawienia, można rozważyć zastosowanie leczenia przeciwfibrynolitycznego (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa, które mogą zwiększać hemostazę. Tikagrelor może zostać ponownie zastosowany po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁶

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci stosujący tikagrelor powinni informować lekarzy i dentystów o przyjmowaniu tego leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed włączeniem jakichkolwiek nowych leków.⁷

Dane z badania PLATO wykazały, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano na jeden dzień przed zabiegiem. Natomiast, jeśli przerwano stosowanie leku na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.⁸

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.⁹

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu, tikagrelor może być stosowany maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO). Należy zaznaczyć, że do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem powyżej roku.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane. Z uwagi na ograniczone doświadczenie ze stosowaniem tikagreloru u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby, zaleca się zachowanie ostrożności w tej grupie pacjentów.¹¹

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie parametrów EKG w badaniu Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Z głównych badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność tikagreloru wykluczono pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹²

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci u których występują omdlenia związane z bradykardią

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, tikagrelor powinien być stosowany w tej grupie pacjentów z dużą ostrożnością.¹³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie obserwowano jednak klinicznie znaczących działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z jednym lub więcej lekami wywołującymi bradykardię, takimi jak:¹⁴

• Beta-adrenolityki (96% pacjentów)
• Antagoniści wapnia – diltiazem i werapamil (33% pacjentów)
• Digoksyna (4% pacjentów)

W badaniu PLATO, w podgrupie poddanej badaniu Holtera, u pacjentów stosujących tikagrelor częściej niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie OZW. Zjawisko to było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Jednakże nie stwierdzono żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych towarzyszących tej dysproporcji (w tym omdleń czy wszczepień rozrusznika serca).^{3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Zwiększenie liczby wykrytych dzięki badaniu Holtera pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niż w populacji ogólnej w ostrej fazie OZW, ale nie w obserwacji jednomiesięcznej stosowania tikagreloru, ani nie w porównaniu z klopidogrelem. Nie stwierdzono żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych towarzyszących tej dysproporcji (w tym omdleń lub wszczepień rozrusznika serca) w tej grupie pacjentów.”>15}

W praktyce klinicznej po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych, głównie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Należy pamiętać, że niedokrwienie serca i jednocześnie stosowane leki obniżające częstość rytmu serca lub wpływające na przewodzenie w sercu są potencjalnymi czynnikami zakłócającymi. Stan kliniczny pacjenta oraz przyjmowane leki powinny być ocenione jako potencjalne przyczyny przed dostosowaniem leczenia.¹⁶

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem często zgłaszają występowanie duszności. Zazwyczaj jest ona łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. U pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone bezwzględne ryzyko duszności podczas stosowania tikagreloru, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.¹⁷

Mechanizm powstawania duszności podczas terapii tikagrelorem nie został wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, przedłużające się epizody lub pogorszenie objawów podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. Jeżeli pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.¹⁸

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego, należy rozważyć przeprowadzenie pogłębionej oceny klinicznej.¹⁹

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do wzrostu stężenia kreatyniny, chociaż mechanizm tego zjawiska nie został w pełni poznany. Zaleca się:²⁰

• Regularne wykonywanie badań kontrolnych czynności nerek zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną
• U pacjentów z OZW kontrolę czynności nerek po upływie miesiąca od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem
• Szczególną uwagę należy zwrócić na:
  • Pacjentów w wieku ≥75 lat
  • Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • Pacjentów stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Ze względów bezpieczeństwa odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²¹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie wymagające szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy. TTP charakteryzuje się:²²

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi wykonywanych w celu zdiagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

Podczas diagnostyki małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT) z wykorzystaniem czynnościowego testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA), u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów. Jest to spowodowane hamowaniem receptora P2Y₁₂ na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Dla właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT, konieczne są informacje o równoczesnym leczeniu tikagrelorem.²³

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia przy jednoczesnym leczeniu antykoagulantem i tikagrelorem.²⁴

Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie badania PLATO stwierdzono zależność między dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{300 mg)”>25}

Przedwczesne przerwanie leczenia

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym produktem Ticagrelor Farmak, może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru spowodowanego chorobą podstawową. Dlatego należy zdecydowanie unikać przedwczesnego przerywania leczenia.²⁶

Zawartość sodu

Produkt Ticagrelor Farmak zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁷