Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Podczas terapii rywaroksabanem (Rivaroxaban Reddy) kluczowe jest prowadzenie nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz potencjalnych zagrożeń związanych z terapią.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci przyjmujący rywaroksaban wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków należy zachować szczególną ostrożność. Jeśli wystąpi poważny krwotok, leczenie powinno zostać przerwane.²

W badaniach klinicznych długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano:

• Krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienia z nosa, dziąseł)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia z układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe lub nadmierne krwawienia miesiączkowe)
• Niedokrwistość

Poza odpowiednim nadzorem klinicznym zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu w celu wykrywania utajonego krwawienia i określania znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, jeśli uznane zostanie to za stosowne.³

Podgrupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Pacjenci należący do określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnej obserwacji po rozpoczęciu leczenia. Należy monitorować ich pod kątem objawów powikłań krwawienia i niedokrwistości.⁴

U pacjentów otrzymujących rywaroksaban profilaktycznie po planowanej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować:

• Regularne badania fizykalne
• Dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej
• Okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁵

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach może być pomocne oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa. Takie pomiary mogą ułatwić decyzje kliniczne w przypadku przedawkowania czy ratującego życie zabiegu chirurgicznego.⁶

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować szczególne środki ostrożności:

• Ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min): stężenie rywaroksabanu w osoczu może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia.
• Klirens kreatyniny 15-29 ml/min: zalecana jest ostrożność podczas stosowania rywaroksabanu.
• Klirens kreatyniny <15 ml/min: nie zaleca się stosowania rywaroksabanu.
• Umiarkowane zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min): należy zachować ostrożność, szczególnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁷

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Systemowe leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych (takie jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Wymienione substancje jako silne inhibitory zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp) mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu do wartości klinicznie istotnych (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.⁸

Ostrożność należy zachować również u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów z ryzykiem wystąpienia owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne.⁹

Dodatkowe czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób z:

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do krwawienia:
  • Choroba zapalna jelit
  • Zapalenie przełyku
  • Zapalenie błony śluzowej żołądka
  • Choroba refluksowa przełyku
• Retinopatią naczyniową
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹⁰

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową są narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia jak i zakrzepicy. Konieczna jest indywidualna ocena korzyści leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniająca:

• Lokalizację guza
• Zastosowane leczenie przeciwnowotworowe
• Stadium choroby

Należy zwrócić szczególną uwagę na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.¹¹

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹²

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany u pacjentów:

• Z protezami zastawek serca (brak danych o skuteczności i bezpieczeństwie)
• Po niedawno przeprowadzonej przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR)¹³

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym i zakrzepicą w wywiadzie. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), ponieważ leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁴

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.¹⁵

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany w zastępstwie heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy:

• Są hemodynamicznie niestabilni
• Mogą wymagać leczenia trombolitycznego
• Mogą wymagać embolektomii płucnej¹⁶

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących rywaroksaban istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, mogącego prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.¹⁷

Ryzyko może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na hemostazę
• Urazowe lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe/podpajęczynówkowe¹⁸

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁹

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwzakrzepowe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁰

Wytyczne dotyczące procedur inwazyjnych

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. Zaleca się następujące postępowanie:²¹

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego bądź nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe
• Cewnik zewnątrzoponowy można usunąć nie wcześniej niż po 18 godzinach od podania ostatniej dawki rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać nie wcześniej niż po 6 godzinach od usunięcia cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu²²

Zalecenia dla zabiegów inwazyjnych

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu inwazyjnego lub interwencji chirurgicznej (innej niż planowa alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego):²³

• Należy w miarę możliwości przerwać stosowanie rywaroksabanu co najmniej 24 godziny przed interwencją (na podstawie oceny klinicznej)
• Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji
• Leczenie rywaroksabanem należy wznowić jak najszybciej po zabiegu, pod warunkiem osiągnięcia odpowiedniej hemostazy i po ocenie sytuacji klinicznej przez lekarza prowadzącego²⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku, co należy uwzględnić podczas planowania leczenia rywaroksabanem.²⁵

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu odnotowano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS

Ryzyko wystąpienia tych działań jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych.²⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Rivaroxaban Reddy zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z:

• Rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• Brakiem laktazy
• Zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.²⁷