Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Risperon

Produkt leczniczy Risperon (zawierający rysperydon) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych populacjach pacjentów oraz w przypadku występowania pewnych chorób współistniejących. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku z uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń oraz wymaganych środków ostrożności.¹

Pacjenci w podeszłym wieku z otępieniem – zwiększone ryzyko zgonu

U pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem leczonych rysperydonem obserwuje się zwiększoną umieralność. Metaanaliza 17 kontrolowanych badań klinicznych wykazała, że w tej grupie pacjentów umieralność wynosiła 4,0% wśród leczonych rysperydonem w porównaniu do 3,1% w grupie placebo (iloraz szans przy 95% przedziale ufności wynosił 1,21). Średni wiek zmarłych pacjentów wynosił 86 lat (w przedziale od 67 do 100 lat).²

Należy podkreślić, że zwiększone ryzyko zgonu obserwuje się również u pacjentów leczonych klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi, choć dokładna ocena wielkości tego ryzyka nie jest możliwa ze względu na brak wystarczających danych.³

Jednoczesne stosowanie z furosemidem – szczególne zagrożenie

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie rysperydonu i furosemidu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem. W badaniach klinicznych zaobserwowano znacząco wyższą umieralność w przypadku takiego połączenia (7,3%, średni wiek pacjentów 89 lat) w porównaniu do stosowania samego rysperydonu (3,1%, średni wiek 84 lata) lub furosemidu (4,1%, średni wiek 80 lat). Zjawisko to zaobserwowano w dwóch z czterech badań klinicznych.⁴

Istotne jest, że podobnego efektu nie zaobserwowano przy jednoczesnym stosowaniu rysperydonu z innymi diuretykami (głównie tiazydowymi w małych dawkach). Niemniej jednak należy zachować szczególną ostrożność przy łączeniu rysperydonu z furosemidem lub innymi diuretykami o silnym działaniu, dokładnie rozważając stosunek korzyści do ryzyka.⁵

Niezależnie od stosowanego leczenia, istotnym czynnikiem ryzyka jest odwodnienie, dlatego należy aktywnie zapobiegać temu stanowi u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem.⁶

Zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe (CVAE)

Stosowanie rysperydonu u pacjentów z otępieniem wiąże się z około trzykrotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych. Dane z sześciu badań kontrolowanych placebo wykazały, że zdarzenia te (zarówno ciężkie, jak i nieciężkie) wystąpiły u 3,3% pacjentów leczonych rysperydonem w porównaniu do 1,2% pacjentów otrzymujących placebo (iloraz szans 2,96 przy 95% przedziale ufności).⁸

Stosując produkt leczniczy Risperon u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera, należy ograniczyć jego podawanie wyłącznie do krótkotrwałego leczenia uporczywej agresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, gdy metody niefarmakologiczne są nieskuteczne lub wykazują ograniczoną skuteczność, a pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub innych.⁹

Niedociśnienie ortostatyczne

Ze względu na blokowanie receptorów alfa przez rysperydon, może wystąpić niedociśnienie, szczególnie niedociśnienie ortostatyczne, zwłaszcza w początkowej fazie dostosowywania dawki. Klinicznie istotne niedociśnienie obserwowano szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych.¹⁰

Risperon należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobami układu krążenia, takimi jak:¹¹

• Niewydolność serca
• Zawał mięśnia sercowego
• Zaburzenia przewodnictwa
• Odwodnienie
• Hipowolemia
• Choroby naczyniowo-mózgowe

U tych pacjentów zaleca się stopniowe zwiększanie dawki zgodnie z zaleceniami. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki leku.¹²

Zaburzenia hematologiczne: leukopenia, neutropenia i agranulocytoza

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu, obserwowano wystąpienie zaburzeń hematologicznych takich jak leukopenia, neutropenia i agranulocytoza. Agranulocytoza po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu była zgłaszana bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów).¹³

Istotne zalecenia dotyczące monitorowania parametrów hematologicznych:¹⁴

• Pacjentów z istotną klinicznie leukopenią lub polekową leukopenią i/lub neutropenią w wywiadzie należy monitorować przez pierwsze kilka miesięcy leczenia
• Należy rozważyć zaprzestanie stosowania Risperonu przy pierwszym objawie istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, wobec braku innych czynników przyczynowych
• Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy obserwować pod kątem gorączki lub innych objawów infekcji i natychmiast podjąć leczenie w razie ich wystąpienia
• U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów <1 x 10⁹/l) należy przerwać stosowanie Risperonu i monitorować liczbę leukocytów do normalizacji wyników

Objawy pozapiramidowe i późne dyskinezy

Leki o właściwościach antagonistycznych wobec receptorów dopaminowych, w tym rysperydon, mogą wywoływać późne dyskinezy charakteryzujące się rytmicznymi, mimowolnymi ruchami, szczególnie mięśni języka i/lub twarzy.¹⁵

Wystąpienie objawów pozapiramidowych jest czynnikiem ryzyka wystąpienia późnych dyskinez. W przypadku pojawienia się objawów podmiotowych i przedmiotowych późnych dyskinez, należy rozważyć przerwanie leczenia wszelkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym produktem Risperon.¹⁶

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych może wystąpić złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN), który charakteryzuje się:¹⁷

• Podwyższeniem temperatury ciała
• Sztywnością mięśni
• Niestabilnością układu autonomicznego
• Zaburzeniami świadomości
• Zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy krwi

Dodatkowo może wystąpić mioglobinuria (rabdomioliza) i ostra niewydolność nerek. W przypadku pojawienia się ZZN należy natychmiast przerwać stosowanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym produktu Risperon.¹⁸

Choroba Parkinsona i otępienie z obecnością ciał Lewy’ego

Przed przepisaniem Risperonu pacjentom z chorobą Parkinsona lub otępieniem z obecnością ciał Lewy’ego należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Rysperydon może zaostrzyć przebieg choroby Parkinsona.¹⁹

U pacjentów z tymi schorzeniami może występować zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Objawy zwiększonej wrażliwości mogą obejmować:²⁰

• Splątanie
• Zaburzenie świadomości
• Niestabilność postawy z częstymi upadkami
• Objawy pozapiramidowe

Zaburzenia metaboliczne: hiperglikemia i cukrzyca

Podczas leczenia rysperydonem obserwowano wystąpienie hiperglikemii, cukrzycy oraz zaostrzenie przebiegu wcześniej występującej cukrzycy. W niektórych przypadkach zgłaszano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Bardzo rzadko zgłaszano kwasicę ketonową, a rzadko śpiączkę cukrzycową.²¹

Zaleca się prowadzenie odpowiedniej obserwacji klinicznej zgodnie z wytycznymi terapii przeciwpsychotycznej. U pacjentów leczonych Risperonem należy obserwować objawy hiperglikemii (takie jak polidypsja, poliuria, nadmierne łaknienie i osłabienie), a pacjentów z cukrzycą należy regularnie badać, czy nie pogarsza się u nich kontrola glikemii.²²

Zwiększenie masy ciała

Podczas stosowania rysperydonu obserwowano przypadki znacznego zwiększenia masy ciała. Z tego powodu zaleca się regularne kontrolowanie masy ciała pacjentów leczonych Risperonem.²³

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia jest częstym działaniem niepożądanym występującym podczas leczenia rysperydonem. Zaleca się badanie stężenia prolaktyny w osoczu u pacjentów z objawami mogącymi być związanymi z podwyższonym stężeniem prolaktyny, takimi jak:²⁴

• Ginekomastia
• Zaburzenia miesiączkowania
• Brak owulacji
• Zaburzenia płodności
• Zmniejszone libido
• Zaburzenia wzwodu
• Mlekotok

Badania hodowli tkankowych wskazują, że prolaktyna może stymulować wzrost komórek nowotworowych w guzach piersi u ludzi. Mimo że badania kliniczne i epidemiologiczne nie wykazały dotychczas wyraźnego związku między podawaniem leków przeciwpsychotycznych a rozwojem nowotworów piersi, należy zachować ostrożność u pacjentów z wywiadem w tym kierunku.²⁵

Risperon należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej hiperprolaktynemią lub guzami prolaktynozależnymi.²⁶

Wydłużenie odstępu QT

Wydłużenie odstępu QT było bardzo rzadko zgłaszane po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność stosując Risperon u pacjentów z:²⁷

• Rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową
• Wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardią
• Zaburzeniem równowagi elektrolitowej (niedoborem potasu lub magnezu)

Powyższe czynniki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii. Ostrożność należy również zachować w przypadku stosowania rysperydonu jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT.²⁸

Drgawki

Należy zachować ostrożność podczas stosowania Risperonu u pacjentów z drgawkami w wywiadzie lub z innymi stanami, które mogą obniżać próg drgawkowy.²⁹

Priapizm

W związku z działaniem blokującym receptor alfa-adrenergiczny, podczas leczenia produktem Risperon może wystąpić priapizm (bolesny, długotrwały wzwód prącia).³⁰

Regulacja temperatury ciała

Lekom przeciwpsychotycznym, w tym Risperonowi, przypisywano właściwość zakłócania zdolności organizmu do obniżania temperatury podstawowej ciała. Zachowanie szczególnej ostrożności zaleca się przepisując Risperon pacjentom, którzy mogą być narażeni na czynniki sprzyjające podwyższeniu temperatury ciała, takie jak:³¹

• Intensywny wysiłek fizyczny
• Narażenie na działanie ekstremalnie wysokich temperatur
• Jednoczesne przyjmowanie leków o działaniu przeciwcholinergicznym
• Odwodnienie

Działanie przeciwwymiotne

W badaniach przedklinicznych rysperydonu obserwowano jego działanie przeciwwymiotne. Efekt ten może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania niektórych leków lub stany takie jak niedrożność jelit, zespół Reye’a i nowotwór mózgu.³²

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mają mniejszą zdolność wydalania czynnej frakcji przeciwpsychotycznej rysperydonu niż osoby z prawidłową czynnością nerek. Z kolei pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby mają zwiększone stężenie wolnej frakcji rysperydonu w osoczu.³³

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ze względu na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem i podczas leczenia Risperonem należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.³⁴

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki

U pacjentów przyjmujących leki o działaniu antagonistycznym na receptory alfa 1-adrenergiczne, w tym rysperydon, stwierdzano podczas operacji usunięcia zaćmy śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (ang. Intraoperative floppy iris syndrome, IFIS). Zespół ten może zwiększać ryzyko powikłań ocznych w trakcie i po zabiegu.³⁵

Przed zabiegiem usunięcia zaćmy należy poinformować wykonującego go okulistę o aktualnym lub wcześniejszym przyjmowaniu leków o działaniu antagonistycznym na receptory alfa 1-adrenergiczne. Nie ustalono możliwych korzyści z odstawienia leków blokujących receptory alfa 1-adrenergiczne przed zabiegiem usunięcia zaćmy, dlatego decyzję o przerwaniu leczenia przeciwpsychotycznego należy rozważyć w kontekście ryzyka z tym związanego.³⁶

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Przed przepisaniem rysperydonu dzieciom i młodzieży z zaburzeniami zachowania należy przeprowadzić dokładną analizę fizycznych i społecznych przyczyn zachowań agresywnych.³⁷

U dzieci i młodzieży stosujących Risperon należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:³⁸

• Działanie sedatywne rysperydonu należy dokładnie monitorować ze względu na możliwy wpływ na zdolność uczenia się
• Zmiana czasu podawania leku może zmniejszyć wpływ sedacji na koncentrację
• Rysperydon może powodować umiarkowane zwiększenie masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI)
• Zaleca się pomiar masy ciała przed rozpoczęciem leczenia oraz jej regularne monitorowanie

Ze względu na możliwy wpływ długotrwałej hiperprolaktynemii na rozwój fizyczny i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży, należy prowadzić regularną ocenę kliniczną stanu endokrynologicznego, obejmującą:³⁹

• Pomiary wzrostu
• Pomiary masy ciała
• Ocenę dojrzewania płciowego
• Kontrolę występowania miesiączkowania
• Ocenę innych potencjalnych działań prolaktynozależnych

Wyniki badania obserwacyjnego wykazały, że osoby w wieku 8-16 lat leczone rysperydonem były o około 3,0-4,8 cm wyższe niż osoby stosujące inne leki przeciwpsychotyczne. Nie określono jednak, czy ekspozycja na rysperydon miała wpływ na ostateczny wzrost w wieku dorosłym, ani czy efekt ten był wynikiem bezpośredniego działania leku, lepszej kontroli choroby, czy też innych czynników.⁴⁰

Podczas leczenia rysperydonem należy regularnie kontrolować występowanie objawów pozapiramidowych oraz innych zaburzeń ruchu.⁴¹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki powlekane Risperon zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴²