Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rimal

Podczas leczenia produktem Rimal (zawierającym ramipryl i amlodypinę) należy zachować szczególną ostrożność oraz przestrzegać specjalnych środków ostrożności w przypadku określonych grup pacjentów i sytuacji klinicznych. Ostrzeżenia i środki ostrożności wynikają z właściwości obu substancji czynnych wchodzących w skład produktu leczniczego.¹

Ostrzeżenia dotyczące ramiprylu

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, w trakcie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron są zagrożeni gwałtownym, znacznym niedociśnieniem i pogorszeniem czynności nerek na skutek hamowania ACE. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy inhibitor ACE lub towarzyszący diuretyk podaje się po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki. W takich przypadkach konieczny jest ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego.³

Do grup o podwyższonym ryzyku należą pacjenci:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki
• z niedoborem płynów lub elektrolitów, lub zagrożeni takim niedoborem
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Zaleca się przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię i niedobór elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca takie działania należy starannie rozważyć ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego względu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta: czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Specjalne sytuacje kliniczne

Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku gwałtownego niedociśnienia – początkowa faza leczenia wymaga dokładnego nadzoru medycznego
• Pacjenci w podeszłym wieku – należy zachować ostrożność przy dawkowaniu⁷

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli to możliwe, zaleca się zaprzestanie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym ramiprylem, na dzień przed operacją.⁸

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie kontrolować podczas terapii, szczególnie w pierwszych tygodniach stosowania produktu. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Ryzyko pogorszenia czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.⁹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Zwiększone ryzyko jego wystąpienia może dotyczyć pacjentów jednocześnie przyjmujących:

• racekadotryl
• inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyna¹⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu, wdrożyć leczenie ratunkowe i obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny. Pacjenta można wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, manifestującego się bólami brzucha (czasem z nudnościami i wymiotami).¹¹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan ze względu na podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować minimum 36-godzinny odstęp pomiędzy zakończeniem jednej terapii a rozpoczęciem drugiej.¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo występowania oraz nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹³

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Szczególne ryzyko dotyczy następujących grup pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• z cukrzycą
• z hipoaldosteronizmem
• z ostrą niewydolnością serca
• w podeszłym wieku (>70 lat)
• z zaburzeniami takimi jak odwodnienie, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim, kotrimoksazol, heparynę, cyklosporynę, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II¹⁵

  Neutropenia i agranulocytoza

  Rzadko obserwowano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości u pacjentów stosujących inhibitory ACE. Zgłaszano również przypadki hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia leukopenii, szczególnie:

  • na początku leczenia
  • u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • u pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina)
  • u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi¹⁶

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji.¹⁷

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Należy uwzględnić kaszel indukowany inhibitorami ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.¹⁸

  Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

  Przełom nadciśnieniowy

  Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.¹⁹

  Niewydolność serca

  Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV stopień według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie otrzymującej amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, mogą zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.²⁰

  Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

  U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu, a wartości AUC (pola pod krzywą stężenie-czas) zwiększeniu. Nie opracowano dotychczas szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność, zarówno w początkowej fazie leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne wolniejsze zwiększanie dawki i dokładniejsze monitorowanie.²¹

  Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

  U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²²

  Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

  Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Ponadto amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²³