Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ramicor

Podczas stosowania ramiprylu należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji wymagających szczególnej uwagi lekarza przepisującego ten lek.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża i stosowanie ramiprylu

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym ramipryl, są przeciwwskazane w okresie ciąży. Kobiety planujące ciążę powinny zostać przestawione na alternatywne leczenie hipotensyjne o udowodnionym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, terapia ramiprylem musi zostać natychmiast przerwana i wdrożone odpowiednie alternatywne leczenie.²

Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy są narażeni na ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i zaburzenia czynności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. W tych przypadkach zaleca się ścisły nadzór lekarski, w tym dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.³

Do grup wymagających szczególnego nadzoru należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami zastawkowymi (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁷
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁸
• Pacjenci odwodnieni lub z niedoborem sodu (w tym leczeni diuretykami)⁹
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie¹¹

Przed włączeniem leczenia ramiprylem zaleca się wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, w szczególności skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak starannie rozważyć takie postępowanie, uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA.¹³

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:¹⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

Szczególnie ważne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II.¹⁵

Postępowanie przy zabiegach operacyjnych

W miarę możliwości zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Jest to związane z ryzykiem wystąpienia hipotonii podczas znieczulenia ogólnego.¹⁶

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed i w trakcie leczenia ramiprylem. Dawkowanie należy odpowiednio dostosować, szczególnie w początkowych tygodniach terapii. Dokładne i regularne monitorowanie funkcji nerek jest konieczne u pacjentów:¹⁷

• z zaburzeniami czynności nerek
• z zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepieniu nerki

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy jest poważnym działaniem niepożądanym, które może wystąpić podczas stosowania inhibitorów ACE. Ryzyko jego wystąpienia zwiększa się w przypadku jednoczesnego stosowania:¹⁸

• sakubitrylu z walsartanem (przeciwwskazane jednoczesne stosowanie)
• racekadotrylu
• inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyny

Szczególne zasady postępowania:¹⁹

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki inhibitora ACE
• Nie rozpoczynać leczenia inhibitorem ACE wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem
• Zachować ostrożność włączając racekadotryl, inhibitory mTOR lub wildagliptynę u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁰

1. Natychmiast zaprzestać leczenia ramiprylem
2. Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano także obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez).²¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ramiprylu.²²

Monitoring elektrolitów

Hiperkaliemia

Podczas leczenia ramiprylem może dojść do hiperkaliemii. Zwiększone ryzyko jej wystąpienia dotyczy:²⁴

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leków moczopędnych oszczędzających potas i blokerów receptora angiotensyny u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁵

Hiponatremia

U pacjentów leczonych ramiprylem zaobserwowano zespół niewłaściwego wydzielania wazopresyny (SIADH) i towarzyszącą mu hiponatremię. Zaleca się regularne badanie poziomu sodu w surowicy krwi, szczególnie u:²⁶

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii

Neutropenia i agranulocytoza

Rzadko obserwowano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Opisywano również hamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:²⁷

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Ponadto, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu wyższej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁸

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁹