Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Menopur

Menotropina zawarta w produkcie Menopur jest silnie działającą gonadotropiną, która może powodować działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia, od łagodnych do ciężkich. Z tego powodu preparat powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy posiadających gruntowną wiedzę i doświadczenie w zakresie diagnozowania i leczenia niepłodności.¹

Identyfikowalność produktu leczniczego

W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych, należy czytelnie zapisać nazwę oraz numer serii podawanego produktu w dokumentacji medycznej pacjenta.²

Zaangażowanie personelu medycznego i monitorowanie leczenia

Leczenie gonadotropinami wymaga znacznego zaangażowania czasowego zarówno lekarzy, jak i wspomagającego personelu medycznego. Konieczne jest systematyczne monitorowanie reakcji jajników za pomocą badania ultrasonograficznego, najlepiej w połączeniu z oznaczaniem stężeń estradiolu w surowicy krwi. Należy pamiętać, że stopień reakcji na podanie menotropiny może różnić się u poszczególnych pacjentek, a u niektórych z nich reakcja może być słaba. Dla każdej pacjentki należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę potrzebną do osiągnięcia celu terapeutycznego.³

Ocena przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Menopur należy przeprowadzić dokładną ocenę niepłodności pary oraz wykluczyć możliwe przeciwwskazania do zajścia w ciążę. W szczególności konieczne jest wykonanie badań w kierunku:⁴

• Niedoczynności tarczycy – zaburzenie powodujące nieprawidłowe wydzielanie hormonów tarczycy wpływających na funkcje rozrodcze
• Niedoboru hormonów kory nadnerczy – może zaburzać gospodarkę hormonalną i wpływać na płodność
• Hiperprolaktynemii – podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, które może hamować owulację
• Guzów przysadki lub podwzgórza – mogących zaburzać prawidłowe funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-gonady

W przypadku wykrycia któregokolwiek z powyższych zaburzeń należy wdrożyć odpowiednie, swoiste leczenie przed rozpoczęciem terapii menotropiną.

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

U pacjentek poddawanych stymulacji rozwoju pęcherzyków jajnikowych, zarówno w leczeniu niepłodności spowodowanej brakiem owulacji, jak i w ramach procedur wspomaganego rozrodu (ART), może wystąpić powiększenie jajników lub zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania produktu Menopur oraz uważna kontrola leczenia ograniczy do minimum występowanie takich przypadków.⁵

Interpretacja wskaźników rozwoju i dojrzewania pęcherzyka powinna być dokonywana przez lekarza posiadającego doświadczenie w interpretowaniu odpowiednich wyników badań diagnostycznych.⁶

Charakterystyka OHSS

OHSS jest stanem klinicznym różniącym się od niepowikłanego powiększenia jajników. Charakteryzuje się zwiększającym się stopniem nasilenia i łączy w sobie wyraźne powiększenie jajników, duże stężenie hormonów płciowych w surowicy oraz zwiększoną przepuszczalność naczyń, która może prowadzić do gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej, opłucnowej i rzadko, w jamie osierdziowej.⁷

W ciężkich przypadkach OHSS można obserwować następujące objawy:⁸

• Ból brzucha – intensywność może się zwiększać wraz z nasileniem zespołu
• Rozdęcie brzucha – związane z gromadzeniem się płynu w jamie otrzewnowej
• Znaczne powiększenie jajników – widoczne w badaniu USG
• Zwiększenie masy ciała – spowodowane zatrzymaniem płynów
• Duszność – może występować w wyniku obecności płynu w jamie opłucnowej i ucisku na przeponę
• Skąpomocz – zmniejszone wydalanie moczu
• Objawy żołądkowo-jelitowe – takie jak nudności, wymioty i biegunka

Badania kliniczne i laboratoryjne w przypadku OHSS mogą ujawnić:⁹

• Hipowolemię – zmniejszenie objętości krwi krążącej
• Zagęszczenie krwi – zwiększenie hematokrytu
• Zaburzenie równowagi elektrolitowej – nieprawidłowe stężenia elektrolitów w surowicy
• Wodobrzusze – nagromadzenie płynu w jamie brzusznej
• Krwawienie do jamy otrzewnowej – obecność krwi w jamie otrzewnej
• Wysięki opłucnowe – gromadzenie się płynu w jamie opłucnowej
• Ostre zaburzenia oddechowe – utrudniony oddech wymagający pilnej interwencji
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – tworzenie się zakrzepów w naczyniach krwionośnych

Postępowanie w przypadku ryzyka OHSS

Nadmierna reakcja jajników na leczenie gonadotropiną rzadko prowadzi do OHSS, jeśli do wywołania owulacji nie podaje się hCG. W przypadku stwierdzenia hiperstymulacji jajników, należy odstąpić od podania hCG i pouczyć pacjentkę, aby przez co najmniej 4 dni powstrzymała się od odbywania stosunków płciowych lub zastosowała mechaniczną metodę antykoncepcji.¹⁰

OHSS może szybko ulegać nasileniu (w ciągu 24 godzin do kilku dni) i stać się poważnym stanem klinicznym. Dlatego też pacjentki powinny pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 2 tygodnie po podaniu hCG.¹¹

Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania produktu Menopur oraz uważna kontrola leczenia ograniczy do minimum częstość występowania zespołu hiperstymulacji jajników i ciąży mnogiej. W przypadku technik wspomaganego rozrodu (ART) aspiracja wszystkich pęcherzyków przed owulacją może ograniczyć występowanie zespołu hiperstymulacji.¹²

W przypadku zajścia w ciążę OHSS może mieć cięższą postać i trwać dłużej. Najczęściej OHSS występuje po przerwaniu leczenia hormonalnego i osiąga największe nasilenie po około 7-10 dniach następujących po leczeniu. Zazwyczaj OHSS ustępuje samoistnie z początkiem krwawienia miesiączkowego.¹³

Jeśli występuje ciężka postać OHSS, należy przerwać leczenie gonadotropinami (o ile jest jeszcze w toku), hospitalizować pacjentkę i rozpocząć specyficzne dla OHSS leczenie.¹⁴

Należy zaznaczyć, że OHSS występuje częściej u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.¹⁵

Ciąża mnoga

Ciąża mnoga, zwłaszcza z dużą liczbą płodów, zwiększa ryzyko powikłań położniczych i okołoporodowych. U pacjentek, u których owulację stymuluje się gonadotropinami, częstość występowania ciąż mnogich wzrasta w porównaniu z naturalnym zapłodnieniem. Większość ciąż mnogich stanowią ciąże bliźniacze.¹⁶

W celu ograniczenia do minimum ryzyka ciąży mnogiej zaleca się uważne kontrolowanie reakcji jajników. U pacjentek, u których wykonuje się procedury ART, ryzyko ciąży mnogiej związane jest głównie z trzema czynnikami:¹⁷

• Liczba przeniesionych zarodków – im więcej zarodków zostanie przeniesionych, tym większe ryzyko ciąży mnogiej
• Jakość zarodków – lepszej jakości zarodki mają większą szansę na implantację
• Wiek pacjentki – młodszy wiek wiąże się z wyższą skutecznością implantacji

Przed rozpoczęciem leczenia pacjentkę należy poinformować o ryzyku ciąży mnogiej.¹⁸

Utrata ciąży

Częstość utraty ciąży wskutek niedonoszenia lub poronienia jest większa u pacjentek, u których wykonuje się stymulację wzrostu pęcherzyków w ramach procedur ART, niż w normalnej populacji.¹⁹

Ciąża pozamaciczna

Kobiety z chorobą jajowodów w wywiadzie narażone są na ryzyko ciąży pozamacicznej niezależnie od tego, czy ciąża jest wynikiem zapłodnienia spontanicznego, czy leczenia niepłodności. Częstość występowania ciąży pozamacicznej po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF) wynosi 2% do 5% w porównaniu z 1% do 1,5% w ogólnej populacji.²⁰

Nowotwory układu rozrodczego

Odnotowano przypadki nowotworów jajników i innych narządów układu rozrodczego, zarówno łagodnych jak i złośliwych, u kobiet poddawanych wielokrotnie leczeniu niepłodności. Nie ustalono jeszcze, czy leczenie gonadotropinami zwiększa ryzyko podstawowe wystąpienia tych nowotworów u niepłodnych kobiet.²¹

Wrodzone wady rozwojowe

Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych po zastosowaniu ART może być nieco większa niż w przypadku zapłodnień spontanicznych. Uważa się, że jest to spowodowane różnicami w cechach rodzicielskich (np. wiek matki, parametry nasienia) i ciążami mnogimi.²²

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

U kobiet z ogólnie znanymi czynnikami ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, ujawnionymi w wywiadzie lub wywiadzie rodzinnym, otyłością znacznego stopnia (wskaźnik masy ciała > 30 kg/m²) lub trombofilią, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być większe. U takich kobiet należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści z podania gonadotropin.²⁴