Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ivipril

Podczas stosowania produktu leczniczego Ivipril (ramipryl) należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować szczególne środki ostrożności, które są istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa i skuteczności terapii. Niniejsze informacje mają na celu zapewnienie odpowiedniego monitorowania pacjentów w trakcie leczenia tym inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE).¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, są przeciwwskazane w ciąży. Leczenie tymi lekami nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży, a w przypadku pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne leczenie hipotensyjne o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Jeśli ciąża zostanie rozpoznana podczas stosowania ramiprylu, terapię należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Istnieją określone grupy pacjentów, u których ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia jest zwiększone. Należą do nich pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których zastosowanie inhibitora ACE może prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego, szczególnie przy pierwszym podaniu leku lub przy zwiększeniu dawki.³

Zwiększonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się w następujących przypadkach, które wymagają ścisłego nadzoru lekarskiego i monitorowania ciśnienia tętniczego:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami przepływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej funkcji drugiej nerki
• Pacjenci z niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej lub elektrolitów (w tym leczeni diuretykami)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Osoby poddawane rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, w tym skorygowanie odwodnienia i hipowolemii. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Przejściowa lub utrwalona niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego wymagają szczególnego nadzoru, podobnie jak osoby ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku wystąpienia ostrej hipotonii.⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku powinno uwzględniać wskazówki zawarte w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.⁷

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe do przeprowadzenia. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia.⁸

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Ivipril niezbędna jest ocena czynności nerek. Podczas leczenia ramiprylem należy regularnie monitorować parametry nerkowe, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Na podstawie uzyskanych wyników może być konieczne dostosowanie dawkowania. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku pogorszenia funkcji nerek u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Podwójna blokada układu RAA może być rozważana wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.¹⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może być zwiększone u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptynę.¹²

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

1. Natychmiast przerwać stosowanie produktu Ivipril
2. Bezzwłocznie wdrożyć leczenie doraźne
3. Utrzymać pacjenta pod obserwacją przez minimum 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów¹³

Obrzęk naczynioruchowy jelit był opisywany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Jego głównym objawem jest ból brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE przez ramipryl może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Z tego powodu zaleca się czasowe zaprzestanie stosowania produktu Ivipril przed planowanym odczulaniem.¹⁵

Monitoring poziomu elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Do grupy szczególnego ryzyka należą:

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Osoby w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• Osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki oszczędzające potas lub inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Pacjenci z odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca lub kwasicą metaboliczną¹⁷

  Hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem opisywano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych osób z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁸

  Neutropenia lub agranulocytoza

  Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko obserwowano neutropenię i/lub agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. W celu wykrycia ewentualnej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek, zwłaszcza:

  • W początkowej fazie leczenia
  • U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • U wszystkich leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi¹⁹

  Różnice etniczne

  U pacjentów rasy czarnej inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Jest to prawdopodobnie związane z częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁰

  Kaszel

  Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować kaszel jako działanie niepożądane. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu.²¹

  Zawartość laktozy w produkcie

  Produkt leczniczy Ivipril zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

  Dawka	Zawartość laktozy jednowodnej
  Ivipril 2,5 mg	158,8 mg
  Ivipril 5 mg	96,47 mg
  Ivipril 10 mg	193,2 mg

  Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²²