Specjalne ostrzeżenia
Ivipril

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ivipril

Podczas leczenia ramiprylem (Ivipril) należy zachować szczególną ostrożność w określonych grupach pacjentów oraz monitorować występowanie potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas stosowania leku Ivipril.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Terapia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, nie powinna być rozpoczynana w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywne leczenie hipotensyjne o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie leku Ivipril i wdrożyć alternatywną terapię.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

Pacjenci z nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek po zahamowaniu ACE. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany diuretyk podawany jest po raz pierwszy lub w zwiększonej dawce.³

Wzmożonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się u następujących grup pacjentów, u których konieczny jest ścisły nadzór medyczny, włącznie z monitorowaniem ciśnienia tętniczego:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – u tych chorych początkowe dawki powinny być małe, a następnie stopniowo zwiększane pod kontrolą ciśnienia⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – wymagają szczególnie ostrożnego dostosowania dawki⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej) – mogą wykazywać znaczne wahania ciśnienia⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką – występuje ryzyko ostrego uszkodzenia nerek⁷
• Pacjenci z niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej lub elektrolitów (w tym leczeni diuretykami) – wymagają wyrównania zaburzeń przed rozpoczęciem terapii⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – mogą wykazywać nadmierną reakcję hipotensyjną⁹
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujący znieczulenie środkami powodującymi niedociśnienie¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak ostrożnie rozważyć te działania ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Pacjenci z przejściową lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu wymagają szczególnego nadzoru w początkowej fazie leczenia, aby zapobiec powikłaniom związanym z ewentualną hipotonią.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają szczególnej uwagi przy ustalaniu dawkowania i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.¹³

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, o ile jest to możliwe. Działanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia znacznego niedociśnienia śródoperacyjnego.¹⁴

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem stosowania ramiprylu należy ocenić czynność nerek i regularnie ją kontrolować w trakcie leczenia, dostosowując dawkowanie do uzyskanych wyników. Szczególnie dokładne monitorowanie jest konieczne w pierwszych tygodniach leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.¹⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli taka terapia jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.¹⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może być większe u pacjentów przyjmujących jednocześnie:

• Inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus)
• Wildagliptynę

¹⁸

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, leczenie lekiem Ivipril należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie doraźne. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12-24 godziny i wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha, czasami z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²⁰

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegami odczulania należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania leku Ivipril.²¹

Monitorowanie poziomu elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Zwiększone ryzyko jej wystąpienia dotyczy następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący sole potasu, diuretyki oszczędzające potas lub inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Pacjenci z odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca lub kwasicą metaboliczną

^{70 lat, osoby z niekontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu oraz stany takie jak: odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna.”>22}

Jeżeli stosowanie wyżej wymienionych leków jest wskazane, należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.²³

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następczą hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii.²⁴

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego podczas terapii inhibitorami ACE. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zalecane są szczególnie:

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi

²⁵

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁶

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystycznie kaszel ten jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁷

Informacja o zawartości laktozy

Ivipril zawiera laktozę jednowodną:

• Ivipril 2,5 mg – 158,8 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Ivipril 5 mg – 96,47 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Ivipril 10 mg – 193,2 mg laktozy jednowodnej w tabletce

Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁸²⁹