Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Hyzaar (100 mg losartanu potasowego + 12,5 mg hydrochlorotiazydu)

Stosowanie leku Hyzaar wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które są związane zarówno z komponentem losartanowym, jak i hydrochlorotiazydowym. Prawidłowa ocena stanu klinicznego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia oraz monitorowanie w trakcie terapii są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.¹

Ostrzeżenia dotyczące losartanu

Obrzęk naczynioruchowy występujący w przeszłości (obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka) wymaga ścisłej obserwacji pacjenta podczas leczenia losartanem.²

Niedociśnienie i zmniejszenie objętości krwi krążącej mogą powodować objawowe niedociśnienie, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Dotyczy to pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i/lub niedoborem sodu spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, ograniczeniem spożycia soli, biegunką lub wymiotami. Przed rozpoczęciem terapii produktem Hyzaar należy wyrównać te niedobory.³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej są częste u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze współistniejącą cukrzycą lub bez niej. Konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu oraz wartości klirensu kreatyniny w osoczu, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca i klirensem kreatyniny w zakresie 30-50 ml/min.⁴

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania losartanu/hydrochlorotiazydu z następującymi lekami i substancjami:⁵

• Leki moczopędne oszczędzające potas – mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii
• Suplementy potasu – bezpośrednio zwiększają stężenie potasu w surowicy
• Substytuty soli kuchennej zawierające potas – mają działanie podobne do suplementów potasu
• Inne produkty mogące zwiększać stężenie potasu (np. zawierające trimetoprim) – kumulują ryzyko hiperkaliemii

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku Hyzaar. Wynika to z danych farmakokinetycznych, które wskazują na znaczne zwiększenie stężenia losartanu w osoczu u tych pacjentów.⁶

Hyzaar jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na brak doświadczeń terapeutycznych w tej grupie chorych.⁷

Zaburzenia czynności nerek

W wyniku zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek z niewydolnością nerek włącznie. Zjawisko to obserwuje się szczególnie u pacjentów, u których czynność nerek zależy od aktywności tego układu (np. osoby z ciężką niewydolnością serca lub wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek).⁸

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki, podobnie jak w przypadku innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Te zmiany czynności nerek mogą ustępować po odstawieniu leku. Losartan należy stosować ostrożnie u tych pacjentów.⁹

Należy pamiętać, że brak jest doświadczeń w stosowaniu leku Hyzaar u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.¹⁰

Inne stany kliniczne wymagające uwagi

Pierwotny hiperaldosteronizm: Pacjenci z tym schorzeniem przeważnie nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe, które działają poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Hyzaar w tej grupie pacjentów.¹¹

Choroba niedokrwienna serca i choroby naczyniowo-mózgowe: Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.¹²

Niewydolność serca: U pacjentów z niewydolnością serca ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub bez nich, podobnie jak w przypadku innych leków działających na układ renina-angiotensyna, istnieje ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i (często ostrej) niewydolności nerek.¹³

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu: Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazane jest zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z tymi schorzeniami.¹⁴

Różnice etniczne

Losartan, podobnie jak inni antagoniści angiotensyny i inhibitory konwertazy angiotensyny, wykazuje mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras. Prawdopodobną przyczyną jest większa częstość występowania stanów małego stężenia reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.¹⁵

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRAs) podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne metody leczenia przeciwnadciśnieniowego, dla których ustalony jest profil bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży, chyba że dalsze leczenie antagonistą receptora angiotensyny II uważane jest za niezbędne. W przypadku rozpoznania ciąży, należy natychmiast przerwać stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II oraz, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie.¹⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:¹⁷

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.¹⁸

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona:¹⁹

• wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta:
  • czynności nerek
  • stężenia elektrolitów
  • ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁰

Ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu

Niedociśnienie i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej: Podczas stosowania leku Hyzaar, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, u niektórych pacjentów może wystąpić objawowe niedociśnienie. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów klinicznych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, takich jak:²¹

• zmniejszenie objętości krwi krążącej
• niedobór sodu we krwi (hiponatremia)
• zasadowica z małym stężeniem chlorków we krwi
• niedobór magnezu we krwi (hipomagnezemia)
• niedobór potasu we krwi (hipokaliemia)

Zaburzenia te mogą wystąpić szczególnie przy współistniejącej biegunce lub wymiotach. U tych pacjentów należy przeprowadzać okresową kontrolę stężenia elektrolitów w surowicy krwi. U pacjentów z obrzękiem, w przypadku upalnej pogody, może wystąpić hiponatremia związana z rozcieńczeniem płynów.²²

Wpływ na metabolizm i układ wydzielania wewnętrznego

Tolerancja glukozy: Leczenie lekami z grupy tiazydów może powodować pogorszenie tolerancji glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawkowania leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas leczenia tiazydami może ujawnić się cukrzyca utajona.²³

Metabolizm wapnia: Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i wywoływać występujące z przerwami, niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o bezobjawowej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁴

Lipidy w surowicy: Stosowanie tiazydów może zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów.²⁵

Kwas moczowy: U niektórych pacjentów leczenie tiazydami może powodować hiperurykemię i/lub napady dny moczanowej. Jednak losartan powoduje zmniejszenie stężenia kwasu moczowego, co w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem zmniejsza nasilenie hiperurykemii.²⁶

Zaburzenia oka

Hydrochlorotiazyd, jako pochodna sulfonamidu, może powodować idiosynkratyczne reakcje prowadzące do:²⁷

• nadmiernego nagromadzenia się płynu między naczyniówką a twardówką
• ostrej krótkowzroczności
• jaskry wtórnej zamkniętego kąta

Objawy tych zaburzeń to:²⁸

• ostry początek zmniejszenia ostrości widzenia
• ból oka

Objawy te pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁹

Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze odstawienie leku. Jeżeli występują zaburzenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podanie leków lub leczenie chirurgiczne. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą być reakcje alergiczne na sulfonamidy lub penicylinę w przeszłości.³⁰

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) przy zwiększającym się łącznym narażeniu na hydrochlorotiazyd. Dotyczy to zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC), jak i raka kolczystokomórkowego (SCC).³¹

W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy:³²

• poinformować o ryzyku NMSC
• zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• zachęcić do szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych

Zalecane działania zapobiegawcze w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry to:³³

• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony, jeśli narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁴

Inne ostrzeżenia

U pacjentów przyjmujących tiazydy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, niezależnie od tego czy w przeszłości występowała u nich alergia lub astma oskrzelowa. U osób stosujących tiazydy zgłaszano przypadki zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego.³⁵

Substancja pomocnicza

Hyzaar zawiera laktozę jednowodną (88,40 mg w każdej tabletce). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶