Specjalne ostrzeżenia
Gamunex 10%

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania immunoglobuliny ludzkiej normalnej (Gamunex 10%)

Produkt leczniczy Gamunex 10% wymaga szczególnej uwagi podczas podawania oraz monitorowania pacjentów ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa oraz zalecane środki ostrożności, których należy przestrzegać podczas leczenia tym preparatem.¹

Szybkość infuzji i monitorowanie pacjenta

Podczas stosowania immunoglobuliny ludzkiej normalnej należy uważnie monitorować wszystkich pacjentów, szczególnie przy wysokich szybkościach infuzji (8,4 ml/kg/godzinę). W przypadku dzieci oraz pacjentów z grup ryzyka niewydolności nerek, maksymalna szybkość podawania nie powinna przekraczać 4,8 ml/kg/godzinę. Zaleca się rozpoczęcie wstrzykiwania produktu powoli (0,6-1,2 ml/kg/godzinę), a u pacjentów z większym prawdopodobieństwem wystąpienia nadwrażliwości rozważyć można jeszcze niższą początkową szybkość infuzji wynoszącą 0,1 ml/kg/godz.²

Szczególnej uwagi wymagają:³

• Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali ludzkiej immunoglobuliny
• Pacjenci, którym zmieniono podawany wcześniej alternatywny produkt IVIg
• Pacjenci, w przypadku których od poprzedniej infuzji upłynął długi okres

Te grupy pacjentów należy obserwować podczas pierwszej infuzji i przez pierwszą godzinę po jej zakończeniu pod opieką medyczną, aby zauważyć ewentualne działania niepożądane i zapewnić natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia. Pozostałych pacjentów należy obserwować przez co najmniej 20 minut po podaniu produktu.⁴

Zasady stosowania i identyfikowalność produktu

Produktu leczniczego Gamunex 10% nie wolno mieszać z innymi roztworami do infuzji (np. solą fizjologiczną) ani innymi produktami leczniczymi. W przypadku konieczności rozcieńczenia przed infuzją, można użyć roztworu glukozy 50 mg/ml, jednak u pacjentów z cukrzycą utajoną, cukrzycą lub będących na diecie o obniżonej zawartości cukru należy takie postępowanie uważnie monitorować.⁵

Należy unikać jednoczesnego podawania Gamunex 10% oraz heparyny poprzez jedno urządzenie podające. W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych, należy czytelnie zapisać nazwę handlową i numer serii podawanego produktu. Zdecydowanie zaleca się, aby przy każdym podaniu Gamunex 10% zapisać nazwę i numer serii preparatu, co umożliwi w przyszłości ustalenie, jaką serię preparatu otrzymał konkretny pacjent.⁶

Warunki konieczne podawania Gamunex 10%

U wszystkich pacjentów podawanie IVIg wymaga:⁷

• Właściwego nawodnienia przed rozpoczęciem infuzji
• Monitorowania wydalania moczu
• Monitorowania stężenia kreatyniny w surowicy
• Unikania równoczesnego stosowania diuretyków pętlowych

W przypadku wystąpienia reakcji niepożądanych należy zmniejszyć szybkość podawania lub przerwać infuzję. Wymagane leczenie zależy od charakteru i stopnia ciężkości reakcji niepożądanej.⁸

Potencjalne działania niepożądane związane ze stosowaniem Gamunex 10%

Reakcje zależne od infuzji

Niektóre działania niepożądane mogą być związane z szybkością infuzji, dlatego należy ściśle przestrzegać zalecanej szybkości podawania. Do objawów, które mogą wystąpić, należą: ból głowy, uderzenia gorąca z zaczerwienieniem twarzy, dreszcze, bóle mięśni, świszczący oddech, częstoskurcz, bóle w okolicy lędźwiowej, nudności i niedociśnienie tętnicze. Przez cały okres infuzji należy ściśle monitorować i uważnie obserwować pacjenta.⁹

Działania niepożądane mogą występować częściej:¹⁰

• U pacjentów, którym immunoglobulinę ludzką normalną podaje się po raz pierwszy
• W rzadkich przypadkach u pacjentów, którym zmieniono podawany wcześniej preparat immunoglobuliny ludzkiej normalnej na inny
• W sytuacjach, gdy od poprzedniej infuzji upłynął długi okres
• U pacjentów z aktywnym zakażeniem lub podstawowym przewlekłym stanem zapalnym

Nadwrażliwość i reakcje anafilaktyczne

Reakcje nadwrażliwości są rzadkie, ale mogą wystąpić. Szczególnie narażeni są pacjenci z niewykrywalnym stężeniem IgA, u których występują przeciwciała przeciw IgA, oraz pacjenci, którzy tolerowali wcześniejsze leczenie ludzką normalną immunoglobuliną. W przypadku wystąpienia wstrząsu należy wdrożyć standardowe leczenie przeciwwstrząsowe.¹¹

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Istnieją kliniczne dowody na związek pomiędzy podawaniem dożylnym IVIg a incydentami zakrzepowo-zatorowymi, takimi jak:¹²

• Zawał mięśnia sercowego
• Naczyniowe zdarzenie mózgowe (w tym udar mózgu)
• Zatorowość płucna
• Zakrzepica żył głębokich

Zdarzenia te są związane ze względnym wzrostem lepkości krwi po podaniu dużej ilości immunoglobulin pacjentom z grup ryzyka. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu oraz stosowaniu IVIg u następujących pacjentów:¹³

• Pacjentów otyłych
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
• Chorych na cukrzycę
• Pacjentów z chorobami naczyniowymi lub stanami zakrzepowymi w wywiadzie
• Pacjentów z nabytymi lub wrodzonymi zaburzeniami zakrzepowymi
• Pacjentów długotrwale unieruchomionych
• Pacjentów z ciężką hipowolemią
• Pacjentów z chorobami objawiającymi się wzrostem lepkości krwi

W przypadku pacjentów zagrożonych zakrzepowo-zatorowymi działaniami niepożądanymi produkty IVIg należy podawać z minimalną szybkością infuzji, w minimalnej skutecznej dawce.¹⁴

Ostra niewydolność nerek

Istnieją doniesienia o przypadkach ostrej niewydolności nerek u pacjentów otrzymujących leczenie IVIg. Do zidentyfikowanych czynników ryzyka należą:¹⁵

• Wcześniej istniejąca niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipowolemia
• Nadwaga
• Jednoczesne leczenie produktami leczniczymi o właściwościach nefrotoksycznych
• Wiek powyżej 65. roku życia

Przed infuzją IVIg należy dokonać oceny parametrów nerkowych, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek, a ocenę tę należy powtarzać w odpowiednich odstępach czasu. U pacjentów z ryzykiem ostrej niewydolności nerek preparaty IVIg należy podawać z minimalną szybkością infuzji, w minimalnej skutecznej dawce. W razie wystąpienia zaburzenia czynności nerek należy rozważyć przerwanie leczenia IVIg.¹⁶

Warto zaznaczyć, że Gamunex 10% nie zawiera sacharozy, maltozy ani glukozy, które mogą przyczyniać się do wystąpienia zaburzeń funkcji nerek i ostrej niewydolności nerek.¹⁷

Zespół jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (AMS)

W związku z leczeniem IVIg zgłaszano występowanie zespołu jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (AMS). Zespół ten zazwyczaj rozpoczyna się w ciągu od kilku godzin do dwóch dni po leczeniu IVIg. Badania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) dają zazwyczaj wynik dodatni, a pleocytoza wynosi do kilku tysięcy komórek na mm3, szczególnie granulocytów. Stężenie białka może być podwyższone do kilkuset mg/dl. AMS może występować częściej przy leczeniu wysokimi dawkami IVIg (2 g/kg).¹⁸

Pacjentów z takimi objawami należy poddać dokładnemu badaniu neurologicznemu, w tym badaniom płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć inne przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przerwanie leczenia IVIg powoduje remisję AMS w ciągu kilku dni bez żadnych następstw.¹⁹

Niedokrwistość hemolityczna

Produkty IVIg mogą zawierać przeciwciała przeciw grupom krwi, które mogą działać jako hemolizyny, powodując in vivo opłaszczanie czerwonych krwinek immunoglobulinami, co prowadzi do dodatniego wyniku bezpośredniego odczynu antyglobulinowego (odczynu Coombsa) i, w rzadszych przypadkach, hemolizy. Po leczeniu IVIg może wystąpić niedokrwistość hemolityczna z powodu nasilonej sekwestracji czerwonych krwinek.²⁰

Z rozwojem hemolizy związane są następujące czynniki ryzyka:²¹

• Duże dawki, niezależnie od tego, czy zostają podane jako dawka pojedyncza, czy też podzielona na kilka dni
• Grupa krwi inna niż 0
• Toczący się stan zapalny

Większą uwagę należy poświęcić pacjentom z grupą krwi inną niż 0, otrzymującym duże dawki we wskazaniu niezwiązanym z pierwotnym niedoborem odporności. Hemoliza występuje rzadko u pacjentów otrzymujących terapię zastępczą w pierwotnym niedoborze odporności.²²

Osoby otrzymujące IVIg powinny być monitorowane pod kątem klinicznych objawów hemolizy. Odnotowano pojedyncze przypadki dysfunkcji nerek/niewydolności nerek ze skutkiem śmiertelnym związane z hemolizą.²³

Neutropenia/leukopenia

Po leczeniu z zastosowaniem IVIg zgłaszano przejściowe zmniejszenie liczby neutrofilów i/lub epizody neutropenii, niekiedy ciężkie. Zwykle dochodzi do nich w ciągu kilku godzin lub dni po podaniu IVIg, a epizody ustępują samoistnie w ciągu 7–14 dni.²⁴

Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI)

Wśród pacjentów otrzymujących IVIg zgłaszano przypadki ostrego niekardiogennego obrzęku płuc (ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc [TRALI]). TRALI charakteryzuje się:²⁵

• Ciężką hipoksją
• Dusznością
• Przyspieszonym oddechem
• Sinicą
• Gorączką
• Niedociśnieniem tętniczym

Objawy TRALI zwykle występują w czasie przetoczenia lub w ciągu 6 godzin po jego zakończeniu – często w ciągu 1–2 godzin. Dlatego w przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony płuc osoby otrzymujące IVIg należy monitorować, a infuzję IVIg natychmiast przerwać. TRALI jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, który wymaga natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej.²⁶

Interakcje z testami serologicznymi

Po podaniu immunoglobuliny przejściowy wzrost różnych przekazywanych biernie przeciwciał we krwi pacjenta może doprowadzić do fałszywie dodatnich wyników badań serologicznych. Bierne przenoszenie przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów, np. A, B, D może zakłócać niektóre testy serologiczne pod kątem przeciwciał przeciw czerwonym krwinkom, na przykład bezpośredni odczyn antyglobulinowy (DAT, bezpośredni odczyn Coombsa).²⁷

Bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży

Pomimo ograniczonych danych, można się spodziewać, że te same ostrzeżenia, środki ostrożności i czynniki ryzyka dotyczą również populacji pediatrycznej. Z raportów po wprowadzeniu do obrotu wynika, że wysokie dawki IVIg stosowane u dzieci, zwłaszcza w chorobie Kawasakiego, powodują zwiększenie szybkości reakcji hemolitycznej w porównaniu do innych wskazań do stosowania immunoglobulin u dzieci.²⁸

Lekarze muszą zdecydowanie rozważyć monitorowanie stężenia hemoglobiny 24 do 48 godzin po zakończeniu stosowania IVIg, jeśli występuje podejrzenie wystąpienia hemolizy. Jeśli wymagane jest ponowne leczenie, zaleca się monitorowanie stężenia hemoglobiny w tydzień po kolejnym podaniu IVIg, jeśli podejrzewane jest wystąpienie hemolizy. Rodziny powinny być zobowiązane do powrotu do lekarza, jeśli u ich dziecka rozwijają się objawy hemolizy, takie jak: bladość, ospałość, ciemne zabarwienie moczu, duszność i kołatanie serca.²⁹

Ryzyko przeniesienia zakażeń przy stosowaniu Gamunex 10%

Standardowe środki ostrożności stosowane w celu uniknięcia potencjalnych zakażeń wynikających z podawania produktów krwiopochodnych obejmują:³⁰

• Selekcję dawców
• Badania przesiewowe indywidualnych donacji krwi i puli osocza w kierunku swoistych markerów chorób zakaźnych
• Stosowanie skutecznych procedur inaktywacji/usuwania wirusów w procesie produkcji

Pomimo zastosowania powyższych środków ostrożności, kiedy podawane są produkty krwiopochodne, nie można całkowicie wykluczyć ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych, w tym nieznanych dotychczas wirusów lub innych patogenów.³¹

Podejmowane działania zapobiegawcze są uważane za skuteczne wobec wirusów otoczkowych, takich jak ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Usuwanie/inaktywacja wirusów bezotoczkowych takich jak HAV i parwowirus B19 może mieć ograniczoną skuteczność.³²

Z dotychczasowego doświadczenia klinicznego wynika, że preparaty immunoglobulin nie przenoszą wirusa zapalenia wątroby typu A ani parwowirusa B19. Przyjmuje się, że obecność przeciwciał odgrywa istotną rolę zabezpieczającą przed zakażeniami wirusowymi.³³

Zawartość sodu

Gamunex 10% zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na pojedynczą dawkę (maksymalnie do 2 g/kg), co oznacza, że produkt jest zasadniczo „wolny od sodu”.³⁴