Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Doloxib

Doloxib zawierający etorykoksyb jako substancję czynną jest selektywnym inhibitorem COX-2 należącym do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Stosowanie tego produktu leczniczego wymaga uwzględnienia szeregu istotnych ostrzeżeń oraz zachowania odpowiednich środków ostrożności, które zostały szczegółowo przedstawione poniżej. ¹

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano występowanie zaburzeń w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, określanych skrótem PUBs (perforacje, owrzodzenia, krwawienia). Należy podkreślić, że niektóre z tych powikłań prowadziły do zgonu. ²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia następujących grup pacjentów, u których ryzyko wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych jest podwyższone:

• Pacjenci w podeszłym wieku – ze względu na fizjologicznie zmniejszoną odporność błony śluzowej przewodu pokarmowego
• Pacjenci stosujący jednocześnie inne NLPZ lub kwas acetylosalicylowy – z powodu synergistycznego działania drażniącego
• Pacjenci z chorobą w obrębie przewodu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza z owrzodzeniem lub krwawieniem

³

Warto zaznaczyć, że jednoczesne stosowanie etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet w małych dawkach) zwiększa ryzyko wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego, takich jak owrzodzenia lub inne zaburzenia żołądka i jelit. Długotrwałe badania kliniczne nie wykazały istotnej różnicy w bezpieczeństwie stosowania dla układu pokarmowego pomiędzy selektywnymi inhibitorami COX-2 podawanymi z kwasem acetylosalicylowym a klasycznymi NLPZ podawanymi z kwasem acetylosalicylowym. ⁴

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Dane kliniczne wskazują, że leki z grupy selektywnych inhibitorów COX-2, w tym etorykoksyb, mogą być związane z występowaniem niepożądanych zdarzeń zakrzepowych, szczególnie zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, w porównaniu do placebo i niektórych NLPZ. ⁵

Kluczowe zasady minimalizacji ryzyka sercowo-naczyniowego:

• Stosować najkrótszy możliwy okres leczenia i najmniejszą skuteczną dawkę dobową – ryzyko sercowo-naczyniowe zwiększa się w zależności od dawki i czasu terapii
• Regularnie oceniać potrzebę objawowego leczenia przeciwbólowego i reakcję pacjenta na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów
• U pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) stosować etorykoksyb wyłącznie po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii

⁶

Należy pamiętać, że wybiorcze inhibitory COX-2, takie jak etorykoksyb, nie mogą zastępować kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych układu sercowo-naczyniowego ze względu na brak działania przeciwpłytkowego. Z tego powodu nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów, którzy je stosują. ⁷

Wpływ na nerki

Prostaglandyny powstające w nerkach pełnią istotną rolę wyrównawczą w utrzymywaniu prawidłowego przepływu nerkowego. Stosowanie etorykoksybu w warunkach zaburzonego przepływu nerkowego może powodować:

• Zmniejszenie powstawania prostaglandyn
• Wtórne zmniejszenie przepływu krwi przez nerki
• Zaburzenia czynności nerek

⁸

Największe ryzyko wystąpienia nefrotoksycznego działania etorykoksybu istnieje u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z wcześniej występującymi znacznymi zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci z niewyrównaną niewydolnością serca
• Pacjenci z marskością wątroby

U tych pacjentów należy rozważyć monitorowanie czynności nerek w trakcie leczenia etorykoksybem. ⁹

Zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych hamujących wytwarzanie prostaglandyn, u pacjentów przyjmujących etorykoksyb obserwowano następujące działania niepożądane:

• Zatrzymanie płynów w organizmie
• Obrzęki
• Nadciśnienie tętnicze

¹⁰

Stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym etorykoksybu, może być związane z wystąpieniem lub nawrotem zastoinowej niewydolności serca. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono:

• Niewydolność serca
• Zaburzenia czynności lewej komory serca
• Nadciśnienie tętnicze
• Istniejące obrzęki (niezależnie od ich przyczyny)

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia tych pacjentów, należy podjąć odpowiednie działania, włącznie z przerwaniem stosowania etorykoksybu. ¹¹

Stosowanie etorykoksybu może być związane z częstszymi przypadkami wystąpienia ciężkiego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z innymi NLPZ i selektywnymi inhibitorami COX-2, zwłaszcza po zastosowaniu dużych dawek. Z tego względu:

• Przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem nadciśnienie tętnicze powinno być odpowiednio kontrolowane
• Konieczne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi podczas leczenia etorykoksybem, szczególnie w ciągu pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu terapii oraz regularnie w późniejszym okresie
• W przypadku znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego należy rozważyć alternatywną metodę leczenia

¹²

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych etorykoksybem przez okres do jednego roku w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę, obserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych:

• Aminotransferazy alaninowej (AlAT)
• Aminotransferazy asparaginianowej (AspAT)

Wzrost aktywności tych enzymów osiągał wartości około trzykrotnie lub więcej przekraczające górną granicę wartości prawidłowych. ¹³

Monitorowanie pacjentów pod kątem hepatotoksyczności:

• Każdy pacjent, u którego wystąpiły podmiotowe i/lub przedmiotowe objawy sugerujące zaburzenia czynności wątroby, powinien być monitorowany
• To samo dotyczy pacjentów, u których stwierdzono nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby
• Jeśli wystąpią objawy niewydolności wątroby lub utrzymują się nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych (ponad trzykrotne przekroczenie górnej granicy wartości prawidłowych), należy przerwać stosowanie etorykoksybu

¹⁴

Ogólne środki ostrożności

Jeżeli podczas leczenia wystąpi pogorszenie czynności układów lub narządów opisanych powyżej, należy podjąć właściwe postępowanie lecznicze i rozważyć przerwanie leczenia etorykoksybem. Szczególną opiekę medyczną należy zapewnić następującym grupom pacjentów stosujących etorykoksyb:

• Osoby w wieku podeszłym
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjenci z zaburzeniami czynności serca

¹⁵

U pacjentów odwodnionych należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia etorykoksybem. Wskazane jest odpowiednie nawodnienie pacjentów przed rozpoczęciem terapii etorykoksybem. ¹⁶

Ciężkie reakcje skórne

Po wprowadzeniu do obrotu, podczas stosowania NLPZ i niektórych selektywnych inhibitorów COX-2 odnotowano bardzo rzadko występowanie ciężkich reakcji skórnych, które niekiedy kończyły się zgonem. Należą do nich:

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko wystąpienia tych poważnych działań niepożądanych jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. ¹⁷

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów otrzymujących etorykoksyb odnotowano ciężkie reakcje nadwrażliwości, takie jak:

• Anafilaksja
• Obrzęk naczynioruchowy

Niektóre selektywne inhibitory COX-2 były związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji skórnych u pacjentów, u których występowała alergia na niektóre leki. ¹⁸

Stosowanie etorykoksybu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów:

• Wysypki skórnej
• Zmian na błonach śluzowych
• Jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości

¹⁹

Inne ważne uwagi

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego lub infekcji, co może utrudniać prawidłową diagnostykę i leczenie współistniejących chorób. ²⁰

Należy zachować ostrożność stosując etorykoksyb jednocześnie z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi ze względu na możliwe interakcje i zwiększone ryzyko krwawień. ²¹

Stosowanie etorykoksybu, podobnie jak innych inhibitorów cyklooksygenazy/syntezy prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę ze względu na potencjalny wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu. ²²