Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Dabigatran Eteksylan Stada

Leczenie z zastosowaniem Dabigatran Eteksylan Stada wymaga uwzględnienia szeregu istotnych czynników warunkujących bezpieczeństwo terapii. Niniejsze opracowanie zawiera szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas stosowania tego leku przeciwzakrzepowego.¹

Ryzyko krwotoku i postępowanie w przypadku krwawienia

Dabigatran Eteksylan Stada powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z chorobami zwiększającymi ryzyko krwawienia oraz podczas jednoczesnej terapii lekami wpływającymi na hemostazę poprzez hamowanie agregacji płytek krwi. Krwawienie może wystąpić w dowolnej lokalizacji podczas leczenia tym lekiem. Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny, hematokrytu lub ciśnienia tętniczego krwi wymaga poszukiwania źródła krwawienia.²

Odwrócenie działania przeciwzakrzepowego

W przypadku zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia u dorosłych pacjentów, dostępne są następujące opcje terapeutyczne:

• Idarucyzumab – swoisty czynnik odwracający działanie dabigatranu u dorosłych pacjentów (skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży nie zostały określone)³
• Hemodializa – pozwala na usunięcie dabigatranu z organizmu⁴
• U dorosłych pacjentów można również rozważyć zastosowanie: świeżej krwi pełnej, osocza świeżo mrożonego, koncentratów czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych), koncentratów rekombinowanego czynnika VIIa lub płytek krwi⁵

Czynniki ryzyka krwawienia

Podczas stosowania Dabigatran Eteksylan Stada należy uwzględnić czynniki mogące zwiększać ryzyko krwawienia. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci, u których współwystępują poniższe czynniki.⁶

Należy zwrócić uwagę, że dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała <50 kg są ograniczone. Jednoczesne stosowanie eteksylanu dabigatranu z inhibitorami P-gp nie zostało przebadane u dzieci i młodzieży, lecz może zwiększać ryzyko krwawienia.⁷

Postępowanie w przypadku ryzyka krwawienia

Ocena stosunku korzyści do ryzyka

Uszkodzenia, schorzenia, zabiegi i/lub leczenie farmakologiczne (np. NLPZ, leki przeciwpłytkowe, SSRI, SNRI) istotnie zwiększające ryzyko dużego krwawienia, wymagają starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed wdrożeniem terapii Dabigatran Eteksylan Stada. Produkt ten należy podawać wyłącznie, gdy korzyści z leczenia przewyższają ryzyko krwawienia.⁸

U dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka, takimi jak czynne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu czy ropień śródczaszkowy, dostępne są ograniczone dane kliniczne. W tych przypadkach eteksylan dabigatranu można stosować wyłącznie, gdy oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.⁹

Ścisłe monitorowanie kliniczne

Przez cały okres leczenia Dabigatran Eteksylan Stada zalecana jest ścisła obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów krwawienia lub niedokrwistości, szczególnie w przypadku współistnienia czynników ryzyka. Szczególna ostrożność jest wymagana podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów P-gp, takich jak:¹⁰

• Werapamil
• Amiodaron
• Chinidyna
• Klarytromycyna

Jednoczesne stosowanie NLPZ również wymaga ścisłego monitorowania pacjenta pod kątem objawów krwawienia.¹¹

Przerwanie leczenia produktem Dabigatran Eteksylan Stada

Leczenie Dabigatran Eteksylan Stada należy przerwać w następujących sytuacjach:¹²

• Wystąpienie ostrej niewydolności nerek
• Silne krwawienie (dodatkowo konieczne jest określenie źródła krwawienia i rozważenie zastosowania swoistego czynnika odwracającego – idarucyzumabu u dorosłych pacjentów)¹³

Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego

W celu ograniczenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można rozważyć profilaktyczne podanie inhibitora pompy protonowej (PPI). W przypadku dzieci i młodzieży należy stosować się do lokalnych zaleceń dotyczących stosowania inhibitorów pompy protonowej u tej grupy pacjentów.¹⁴

Parametry krzepnięcia w badaniach laboratoryjnych

Pomimo braku konieczności rutynowego monitorowania działania przeciwzakrzepowego Dabigatran Eteksylan Stada, oznaczenie parametrów krzepnięcia może być pomocne w wykryciu nadmiernej ekspozycji na dabigatran, szczególnie przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka.¹⁵

Przydatne informacje mogą dostarczyć następujące badania:

• Czas trombinowego krzepnięcia w rozcieńczonym osoczu (dTT)
• Ekarynowy czas krzepnięcia (ECT)
• Czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT)

Należy zachować ostrożność przy interpretacji wyników ze względu na zmienność między badaniami. Nie zaleca się wykonywania badania Międzynarodowego Współczynnika Znormalizowanego (INR) u pacjentów stosujących Dabigatran Eteksylan Stada, ponieważ może ono dawać wyniki fałszywie podwyższone.¹⁶

Stosowanie produktów fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Stosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu można rozważyć u pacjentów otrzymujących Dabigatran Eteksylan Stada, jeżeli wyniki badań dTT, ECT lub aPTT nie przekraczają górnej granicy normy zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych.¹⁷

Zabiegi chirurgiczne i procedury inwazyjne

Pacjenci leczeni Dabigatran Eteksylan Stada poddawani zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia. W takich przypadkach może być konieczne doraźne przerwanie leczenia tym lekiem.¹⁸

Należy zachować szczególną ostrożność przy doraźnym przerwaniu leczenia z powodu zabiegów inwazyjnych. Konieczne jest monitorowanie przeciwzakrzepowe. U pacjentów z niewydolnością nerek klirens dabigatranu może być wydłużony, co należy uwzględnić przed każdym zabiegiem. W takich przypadkach pomocne może być wykonanie testów krzepliwości.¹⁹

Zabieg chirurgiczny w trybie nagłym lub zabiegi pilne

W przypadku konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym lub pilnym należy doraźnie przerwać stosowanie Dabigatran Eteksylan Stada. Jeśli konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego, u dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający (idarucyzumab). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone.²⁰

Dabigatran można również usunąć za pomocą hemodializy. Należy pamiętać, że odwrócenie terapii dabigatranem naraża pacjenta na ryzyko powstania zakrzepu spowodowanego chorobą podstawową. Leczenie Dabigatran Eteksylan Stada można wznowić 24 godziny po podaniu idarucyzumabu, pod warunkiem osiągnięcia odpowiedniej hemostazy i stabilnego stanu klinicznego pacjenta.²¹

Zabiegi chirurgiczne/procedury inwazyjne w stanach podostrych

W przypadku zabiegów w stanach podostrych należy doraźnie przerwać stosowanie Dabigatran Eteksylan Stada. Zabieg chirurgiczny lub interwencję należy w miarę możliwości opóźnić o co najmniej 12 godzin od przyjęcia ostatniej dawki leku. Jeśli zabiegu nie można opóźnić, ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć w odniesieniu do stopnia pilności zabiegu.²²

Planowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych lub inwazyjnych, stosowanie Dabigatran Eteksylan Stada należy przerwać co najmniej 24 godziny przed procedurą. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym wymagającym pełnej hemostazy, należy rozważyć przerwanie leczenia na 2-4 dni przed zabiegiem.²³

Zasady dotyczące przerywania leczenia przed zabiegami

Dla pacjentów dorosłych, czas przerwania leczenia przed zabiegiem chirurgicznym zależy od czynności nerek i rodzaju planowanego zabiegu:

Dla dzieci i młodzieży, zasady przerywania leczenia przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi są następujące:

Znieczulenie rdzeniowe/znieczulenie zewnątrzoponowe/nakłucie lędźwiowe

Zabiegi takie jak znieczulenie rdzeniowe wymagają pełnej czynności hemostatycznej. Ryzyko krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych może być zwiększone w przypadku urazowego lub wielokrotnego nakłucia oraz przy długotrwałym stosowaniu cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 2 godziny przed podaniem pierwszej dawki Dabigatran Eteksylan Stada.²⁴

Pacjenci poddawani tym procedurom wymagają częstej obserwacji pod kątem neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych.²⁵

Faza pooperacyjna

Leczenie Dabigatran Eteksylan Stada należy wznowić po zabiegach inwazyjnych lub interwencjach chirurgicznych najszybciej jak to możliwe, pod warunkiem że pozwala na to sytuacja kliniczna i uzyskano odpowiednią hemostazę. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy ryzyka krwawienia lub narażonych na nadmierną ekspozycję na lek, szczególnie pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.²⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego

Dostępne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Dabigatran Eteksylan Stada u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego oraz z wewnętrznymi czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych są ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia tej grupy pacjentów.²⁷

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania szyjki kości udowej

Ze względu na brak danych dotyczących stosowania Dabigatran Eteksylan Stada u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania szyjki kości udowej, nie zaleca się stosowania tego leku w tej grupie pacjentów.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Pacjenci ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej górnej granicy normy byli wykluczeni z głównych badań klinicznych. Brak doświadczenia w leczeniu tej grupy pacjentów, dlatego nie zaleca się stosowania Dabigatran Eteksylan Stada u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Przeciwwskazaniami do stosowania produktu są niewydolność wątroby lub schorzenia tego narządu, które mogą wpływać na czas przeżycia.²⁹

Interakcje lekowe

Interakcja z induktorami P-gp

Skojarzone stosowanie induktorów glikoproteiny P (P-gp) może zmniejszać stężenie dabigatranu w osoczu, dlatego należy unikać jednoczesnego podawania tych leków.³⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania Dabigatran Eteksylan Stada u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.³¹

Szczególne grupy pacjentów pediatrycznych

Pacjenci z czynną chorobą nowotworową

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Dabigatran Eteksylan Stada u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową są ograniczone.³²

Dzieci i młodzież z zaburzeniami wchłaniania

W przypadku dzieci i młodzieży z bardzo specyficznymi schorzeniami, np. chorobą jelita cienkiego, w przebiegu której wchłanianie może być zaburzone, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.³³