Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu w produktach Concerta

Metylofenidat występujący w produkcie leczniczym Concerta wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane i ograniczenia terapeutyczne. Należy pamiętać, że leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o jego zastosowaniu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów, z uwzględnieniem wieku pacjenta w przypadku dzieci (6-18 lat).¹

Leczenie długotrwałe

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu (powyżej 12 miesięcy) nie zostały systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Istotne jest, aby pamiętać, że leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe. Terapię można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania u dzieci i młodzieży.²

Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (powyżej 12 miesięcy) wymagają starannej kontroli, zgodnie z określonymi wytycznymi, obejmującej monitorowanie:

• stanu układu sercowo-naczyniowego
• rozwoju (w przypadku dzieci)
• masy ciała
• apetytu
• pojawienia się de novo lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych³

Zaburzenia psychiczne, które należy szczególnie monitorować, obejmują: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresję, psychozę, manię, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierną persewerację.⁴

Lekarz prowadzący leczenie metylofenidatem przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować jego przydatność dla konkretnego pacjenta. Zalecane jest podejmowanie prób przerwania leczenia co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych) w celu oceny stanu pacjenta. Korzystny efekt terapeutyczny może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia leku.⁵

Ograniczenia wiekowe w stosowaniu

Pacjenci w wieku podeszłym: Nie należy stosować metylofenidatu u osób w wieku podeszłym. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Produkt leczniczy Concerta nie został zbadany w leczeniu ADHD u pacjentów powyżej 65 lat.⁶

Dzieci poniżej 6 lat: Metylofenidatu nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 6 lat, gdyż bezpieczeństwo i skuteczność w tej grupie wiekowej nie zostały określone.⁷

Ocena układu sercowo-naczyniowego przed i w trakcie leczenia

Przed rozpoczęciem terapii metylofenidatem należy przeprowadzić dokładną ocenę stanu układu sercowo-naczyniowego pacjenta, która powinna obejmować:

• szczegółowy wywiad (w tym ocenę wywiadu rodzinnego pod kątem nagłych zgonów i komorowych zaburzeń rytmu)
• badanie fizykalne w celu wykrycia ewentualnej choroby serca
• w razie nieprawidłowości w ocenie wstępnej – skierowanie na specjalistyczne badanie kardiologiczne⁸

W trakcie leczenia metylofenidatem należy natychmiast przeprowadzić specjalistyczne badanie kardiologiczne u pacjentów, u których występują takie objawy jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy sugerujące chorobę serca.⁹

Analiza danych z badań klinicznych metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych. Podobne zjawisko zaobserwowano u dorosłych pacjentów z ADHD. Choć konsekwencje kliniczne tych objawów nie są w pełni poznane, nie można wykluczyć możliwości powikłań, zwłaszcza gdy leczenie z okresu dziecięcego/młodzieńczego jest kontynuowane w dorosłym życiu.¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, których stan zdrowia może ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia ciśnienia tętniczego lub przyspieszenia częstości akcji serca. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany, z regularnym zapisywaniem wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki i przynajmniej raz na 6 miesięcy.¹¹

Metylofenidat należy odstawić u pacjentów z powtarzającą się tachykardią, arytmią lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla) i rozważyć konsultację kardiologiczną.^{Nagła śmierć i wcześniejsze zaburzenia serca}

Odnotowano przypadki nagłej śmierci związane ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u pacjentów, z których część miała nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca. Leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów ze znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ze względu na możliwość zwiększonej wrażliwości na sympatykomimetyczne działanie tych leków.¹³

U dorosłych przyjmujących leki stymulujące z powodu ADHD również zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. U osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo występowania ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi zaburzeniami również nie powinni być leczeni lekami stymulującymi.¹⁴

Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może wiązać się z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego.¹⁵

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać, czy nie występują u nich neurologiczne objawy podmiotowe i przedmiotowe.¹⁶

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Z nielicznych dowodów wynika, że można zidentyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku, a pierwsze objawy mogą wskazywać na podstawowy problem kliniczny. Wczesne rozpoznanie może pozwolić na natychmiastowe odstawienie leku i wczesne leczenie.¹⁷

Należy rozważyć rozpoznanie zapalenia naczyń mózgowych u każdego pacjenta, u którego podczas stosowania metylofenidatu występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu, takie jak: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, zdolności językowych lub pamięci.¹⁸

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z połowicznym niedowładem.¹⁹

Zaburzenia psychiczne podczas stosowania metylofenidatu

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z ADHD jest częste i należy to uwzględnić przy przepisywaniu leków stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić badanie pacjenta pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebrać wywiad rodzinny dotyczący takich zaburzeń.²⁰

W przypadku wystąpienia nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta.²¹

Zaburzenia psychiczne powinny być monitorowane podczas każdego dostosowywania dawki, następnie co najmniej co 6 miesięcy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej. W razie potrzeby należy rozważyć przerwanie leczenia.²²

Objawy psychotyczne i mania

• Zaostrzenie istniejących objawów: U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.²³
• Nowe objawy psychotyczne lub maniakalne: Metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może wywoływać pojawiające się w trakcie leczenia objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii, nawet u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu psychozy lub manii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy rozważyć możliwy udział metylofenidatu i ewentualne przerwanie leczenia.²⁴

Agresja i wrogie zachowania

Pojawienie się lub nasilenie agresji i wrogich zachowań może być związane z leczeniem metylofenidatem. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem tych objawów na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej.²⁵

Lekarze powinni ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia, rozważając zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie dawki, a w niektórych przypadkach przerwanie leczenia.²⁶

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których w trakcie leczenia ADHD pojawią się myśli i zachowania samobójcze, wymagają natychmiastowej oceny lekarskiej. Należy zwrócić uwagę na możliwe nasilenie podstawowej choroby psychicznej oraz potencjalny wpływ stosowania metylofenidatu. Konieczne może być leczenie podstawowego problemu psychicznego, a także rozważenie przerwania podawania metylofenidatu.²⁷

Tiki

Stosowanie metylofenidatu może wiązać się z powstawaniem nowych lub zaostrzeniem już występujących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano również przypadki pogorszenia przebiegu zespołu Tourette’a.²⁸

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy zebrać wywiad rodzinny oraz przeprowadzić ocenę kliniczną pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików podczas leczenia – w trakcie każdej zmiany dawkowania, a następnie co najmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej.²⁹

Stany lękowe, pobudzenie i napięcie

U pacjentów leczonych metylofenidatem zgłaszano stany lękowe, pobudzenie i napięcie. Lek może również nasilać te stany, jeśli występowały wcześniej. W niektórych przypadkach niepokój prowadził do przerwania leczenia.³⁰

Przed zastosowaniem metylofenidatu należy przeprowadzić ocenę kliniczną pod kątem występowania tych stanów. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem zaostrzenia się tych objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej.³¹

Postacie choroby afektywnej dwubiegunowej

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (zwłaszcza nieleczoną typu I lub inne postacie), ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego.³²

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy dokładnie zbadać pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji, aby określić czy istnieje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej. Badanie powinno obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji.³³

U tych pacjentów konieczne jest ścisłe, ciągłe monitorowanie. Należy obserwować, czy nie występują objawy choroby afektywnej dwubiegunowej po każdej zmianie dawki, następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej.³⁴

Wpływ na rozwój fizyczny

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci obserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrostu masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. U dorosłych pacjentów podczas leczenia metylofenidatem zgłaszano zmniejszenie masy ciała.³⁵

Chociaż długoterminowe skutki działania metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie są w pełni poznane, wymagają one monitorowania. Podczas leczenia należy kontrolować:³⁶

• wzrost
• masę ciała
• apetyt

Wyniki należy odnotowywać co najmniej co 6 miesięcy w karcie rozwoju. U pacjentów, których rozwój fizyczny, przyrost masy ciała lub wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, należy rozważyć przerwanie leczenia. U dorosłych należy regularnie kontrolować masę ciała.³⁷

Inne istotne ostrzeżenia i środki ostrożności

Drgawki

Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniejszymi drgawkami, u osób z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez drgawek, a rzadko u pacjentów bez wywiadu drgawkowego i bez nieprawidłowości w EEG. Jeśli napady drgawek staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, należy odstawić metylofenidat.³⁸

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji (priapizm), głównie podczas zmiany schematu leczenia. Pacjenci, u których występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinni niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.³⁹

Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi

Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podawaniu metylofenidatu z lekami serotoninergicznymi. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków, kluczowe jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego, które mogą obejmować:⁴⁰

• Zmiany stanu psychicznego – np. pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczna – np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów, sztywność
• Objawy żołądkowo-jelitowe – np. nudności, wymioty, biegunka

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu.⁴¹

Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie lub pozorowane stosowanie

Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ryzyka pozorowanego lub niewłaściwego stosowania, bądź nadużywania metylofenidatu.⁴²

Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu, ze względu na potencjalne ryzyko nadużywania. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do wyraźnej tolerancji i uzależnienia psychicznego, co może skutkować zaburzeniami zachowania. Mogą wystąpić również epizody psychotyczne, szczególnie w odpowiedzi na nadużywanie parenteralne.⁴³

Przy podejmowaniu decyzji o rodzaju terapii ADHD należy uwzględnić takie czynniki jak wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania leku (współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, choroba afektywna dwubiegunowa) oraz wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji.⁴⁴

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku niestabilnych emocjonalnie pacjentów, takich jak osoby z przebytym uzależnieniem od leków lub alkoholu, gdyż mogą oni samodzielnie zwiększać dawkowanie. U pacjentów z wysokim ryzykiem uzależnienia metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich stosowania.⁴⁵

Odstawienie leku

W czasie odstawiania metylofenidatu wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałych badań kontrolnych.⁴⁶

W przypadku pacjentów nadużywających leku, odstawienie wymaga szczególnie starannego nadzoru, ponieważ może wywołać ciężką depresję.⁴⁷

Zmęczenie

Metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.⁴⁸

Substancje pomocnicze produktu Concerta

Concerta zawiera laktozę: produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁰

Wybór postaci metylofenidatu

Wybór odpowiedniej postaci metylofenidatu powinien zostać dokonany przez lekarza prowadzącego, indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego.⁵¹

Testy na obecność substancji psychoaktywnych

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetamin, szczególnie w przypadku testów immunologicznych. Sportowcy powinni być świadomi, że produkt ten może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego.⁵²

Niewydolność nerek lub wątroby

Nie ma doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.⁵³

Skutki hematologiczne

Długotrwałe efekty leczenia metylofenidatem nie są w pełni poznane. W przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁵⁴

Możliwość wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego

Tabletka produktu Concerta podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy nie deformuje się ani znacząco nie zmienia kształtu. Z tego powodu produkt nie powinien być przepisywany pacjentom z:⁵⁵

• uprzednio istniejącymi poważnymi przewężeniami przewodu pokarmowego (o charakterze patologicznym lub jatrogennym)
• dysfagią
• znacznymi trudnościami w połykaniu tabletek

Opisywano rzadkie przypadki objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanymi przewężeniami przewodu pokarmowego, związane z przyjmowaniem produktów o przedłużonym uwalnianiu w postaci niezmieniającej kształtu.⁵⁶

Z uwagi na specyfikę tabletek o przedłużonym uwalnianiu, Concerta należy stosować wyłącznie u pacjentów zdolnych do połknięcia tabletki w całości. Pacjenci powinni być poinformowani, że tabletka musi być połknięta w całości i popita płynem. Tabletek nie wolno żuć, dzielić ani rozkruszać.⁵⁷

Produkt leczniczy umieszczony jest wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej w taki sposób, aby uwalniać lek z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabletki zostaje wydalona z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić, jeżeli sporadycznie zauważą w kale przedmiot przypominający tabletkę.⁵⁸