Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Caramlo

Produkt leczniczy Caramlo, zawierający kandesartan cyleksetylu i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi w kontekście bezpieczeństwa stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności związanych z każdym składnikiem aktywnym oraz ich połączeniem.¹

Ostrzeżenia dotyczące składnika amlodypina

Przełom nadciśnieniowy stanowi stan, w którym nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności amlodypiny, dlatego należy zachować szczególną ostrożność.²

Niewydolność serca wymaga szczególnej ostrożności podczas leczenia amlodypiną. W długoterminowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano większą częstość występowania obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu do grupy placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności.³

Zaburzenia czynności wątroby wpływają na farmakokinetykę amlodypiny, powodując wydłużenie okresu półtrwania oraz zwiększenie wartości AUC. U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby zaleca się rozpoczynanie leczenia od dawek mieszczących się w dolnej granicy zakresu dawkowania oraz zachowanie szczególnej ostrożności zarówno na początku terapii, jak i podczas zwiększania dawki. W przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby może być konieczne powolne ustalanie odpowiedniej dawki i staranne monitorowanie stanu pacjenta.⁴

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają ostrożności podczas zwiększania dawki amlodypiny.⁵

Niewydolność nerek nie wymaga modyfikacji dawkowania amlodypiny, ponieważ zmiany w osoczowych stężeniach tego leku nie są powiązane ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie podlega dializie i może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach.⁶

Ostrzeżenia dotyczące składnika kandesartan

Zaburzenie czynności nerek może ulec zmianie podczas leczenia kandesartanem, podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów z nadciśnieniem oraz zaburzeniem czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie osoczowych stężeń potasu i kreatyniny. U pacjentów z bardzo ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min) doświadczenie kliniczne jest ograniczone, a dawka kandesartanu powinna być ustalana ostrożnie przy jednoczesnej dokładnej kontroli ciśnienia tętniczego.⁷

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca, szczególnie u osób w wieku 75 lat i starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy okresowo kontrolować czynność nerek. Podczas zwiększania dawki kandesartanu zaleca się monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia następujących powikłań:

• niedociśnienie
• hiperkaliemia
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie wymienionych leków. Jeśli zastosowanie takiej terapii jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu kluczowych parametrów życiowych pacjenta, takich jak:⁹

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Hemodializa

Podczas dializy ciśnienie krwi może być szczególnie podatne na zmiany spowodowane blokadą receptora AT1, co wynika ze zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów poddawanych hemodializie dawka kandesartanu powinna być ustalana ostrożnie, przy jednoczesnym systematycznym kontrolowaniu ciśnienia krwi.¹¹

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (w tym antagoniści receptora angiotensyny II, do których należy kandesartan) mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach należy szczególnie monitorować parametry nerkowe.¹²

Przeszczepienie nerki

Istnieje ograniczone doświadczenie kliniczne odnośnie zastosowania kandesartanu u pacjentów po przebytym przeszczepieniu nerki, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów.¹³

Niedociśnienie

U pacjentów z niewydolnością serca podczas leczenia kandesartanem może wystąpić niedociśnienie. Ryzyko to dotyczy również pacjentów z nadciśnieniem i zmniejszoną objętością krwi krążącej, na przykład otrzymujących duże dawki leków moczopędnych. Podczas rozpoczynania leczenia należy zachować ostrożność oraz w miarę potrzeby wyrównać hipowolemię.¹⁴

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle ciężkie, że uzasadnia zastosowanie płynów podawanych dożylnie i/lub leków wazopresyjnych.¹⁵

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹⁶

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie odpowiadają na przeciwnadciśnieniowe produkty lecznicze działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też stosowanie kandesartanu w tej populacji nie jest zalecane.¹⁷

Hiperkaliemia

Skojarzone stosowanie kandesartanu z wymienionymi poniżej lekami i preparatami u pacjentów z nadciśnieniem może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w osoczu:

• leki moczopędne oszczędzające potas
• suplementy potasu
• zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• inne produkty lecznicze mogące zwiększyć stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol)

W razie potrzeby należy rozpocząć monitorowanie stężenia potasu. U pacjentów z niewydolnością serca leczonych kandesartanem może wystąpić hiperkaliemia, dlatego zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.¹⁸

Leczenie skojarzone inhibitorem ACE, lekiem moczopędnym oszczędzającym potas (np. spironolakton) i kandesartanem nie jest zalecane i należy je rozważyć jedynie po starannej ocenie potencjalnych korzyści i ryzyka.¹⁹

Ostrzeżenia ogólne

U pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ może wiązać się z wystąpieniem:²⁰

• ostrego niedociśnienia
• azotemii
• skąpomoczu
• rzadko ostrej niewydolności nerek

Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia podobnych działań podczas stosowania leków z grupy antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA), do których należy kandesartan.

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków obniżających ciśnienie tętnicze, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwieniem naczyniowo-mózgowym, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.²¹

Działanie przeciwnadciśnieniowe kandesartanu może zostać nasilone podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, zarówno jeśli były zalecone do leczenia nadciśnienia, jak też w innym wskazaniu.²²

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. Jeśli dalsze leczenie AIIRA nie zostanie uznane za konieczne u pacjentek planujących ciążę, należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie.²³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Caramlo zawiera laktozę jednowodną. Z tego powodu nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że produkt leczniczy jest praktycznie „wolny od sodu”.²⁵