Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania produktu leczniczego Candezek Combi należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które wynikają z właściwości farmakologicznych obu składników aktywnych – kandesartanu cyleksetylu i amlodypiny – oraz ich wpływu na określone grupy pacjentów.¹

Ostrzeżenia związane z ciążą

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy niezwłocznie przerwać podawanie antagonistów receptora angiotensyny II i wprowadzić odpowiednią terapię alternatywną.²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metabolizm amlodypiny ulega spowolnieniu, co objawia się wydłużeniem okresu półtrwania oraz zwiększeniem wartości AUC. Z uwagi na brak ustalonego schematu dawkowania dla tych pacjentów, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Candezek Combi w tej grupie chorych. Produkt jest bezwzględnie przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³

Zaburzenia naczyniowo-nerkowe

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki są narażeni na podwyższone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przyjmujących kandesartan mogą wystąpić zmiany w czynności nerek. W przypadku stosowania produktu Candezek Combi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu. Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania leku u pacjentów z bardzo ciężkimi zaburzeniami lub krańcową niewydolnością nerek (Clcr<15 ml/min) jest ograniczone. W tej grupie chorych dawkę kandesartanu należy zwiększać stopniowo, jednocześnie ściśle kontrolując ciśnienie tętnicze.⁵

U pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie u osób w wieku powyżej 75 lat oraz u chorych z zaburzeniami czynności nerek, należy regularnie kontrolować funkcję nerek. Podczas dostosowywania dawki kandesartanu zaleca się monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w osoczu. Badania kliniczne dotyczące niewydolności serca nie obejmowały pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy >265 μmol/l (>3 mg/dl).^{Pacjenci poddawani hemodializie}

Pacjenci poddawani hemodializie mogą wykazywać szczególną wrażliwość na zmiany ciśnienia tętniczego spowodowane blokadą receptora AT1, co wiąże się ze zmniejszoną objętością osocza i aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. W tej grupie chorych należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki kandesartanu, jednocześnie regularnie monitorując ciśnienie tętnicze.⁷

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Brak dostatecznych danych klinicznych dotyczących stosowania kandesartanu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.⁸

Hipowolemia

U pacjentów z hipowolemią i/lub zbyt niskim stężeniem sodu w organizmie (np. w wyniku stosowania leków moczopędnych, diety z ograniczeniem soli, biegunki lub wymiotów) może wystąpić niedociśnienie tętnicze, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Candezek Combi należy skorygować te zaburzenia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego w trakcie terapii, należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej oraz, jeśli to konieczne, podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Po ustabilizowaniu wartości ciśnienia tętniczego można kontynuować leczenie.⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko występowania niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli zastosowanie takiego leczenia zostanie uznane za absolutnie konieczne, powinno ono przebiegać wyłącznie pod nadzorem lekarza specjalisty i przy częstym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi. Nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁰

Sytuacje związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek są w znacznym stopniu zależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie innych leków wpływających na ten układ wiązało się z występowaniem ostrego niedociśnienia, azotemii, skąpomoczu lub, rzadziej, ostrej niewydolności nerek. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków obniżających ciśnienie tętnicze, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwieniem naczyniowo-mózgowym może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.¹¹

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania kandesartanu u tych pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i mitralnej lub z kardiomiopatią przerostową.¹³

Dusznica bolesna niestabilna i ostry zawał mięśnia sercowego

Brak danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego Candezek Combi w niestabilnej dusznicy bolesnej oraz podczas lub w ciągu miesiąca po przebytym zawale mięśnia sercowego.¹⁴

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.¹⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia produktem Candezek Combi u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo, przeprowadzonych u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), częstość występowania obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną była wyższa niż w grupie otrzymującej placebo. Leki z grupy antagonistów kanału wapniowego, w tym amlodypina, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE w niewydolności serca

Stosowanie produktu leczniczego Candezek Combi w skojarzeniu z inhibitorem ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz upośledzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitora ACE, antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego oraz kandesartanu. Takie leczenie skojarzone powinno być prowadzone wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularną kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁷

Hiperkaliemia

Stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron może powodować hiperkaliemię, która w niektórych przypadkach może prowadzić do zgonu. Ryzyko hiperkaliemii jest szczególnie podwyższone u osób w podeszłym wieku, pacjentów z niewydolnością nerek, chorych na cukrzycę oraz u osób jednocześnie przyjmujących inne leki mogące zwiększać stężenie potasu i/lub u pacjentów z współistniejącymi zaburzeniami. Przed podjęciem decyzji o jednoczesnym zastosowaniu produktów leczniczych wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka.¹⁸

Do najważniejszych czynników ryzyka hiperkaliemii należą:

• cukrzyca
• zaburzenia czynności nerek
• wiek powyżej 70 lat
• jednoczesne stosowanie z jednym lub kilkoma produktami leczniczymi wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron i/lub suplementami potasu:
  • substytuty soli kuchennej zawierające potas
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • inhibitory ACE
  • antagoniści receptora angiotensyny II
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2)
  • heparyna
  • leki immunosupresyjne (cyklosporyna lub takrolimus)
  • trimetoprym
• współistniejące stany kliniczne, zwłaszcza:
  • odwodnienie
  • ostra niewydolność serca
  • kwasica metaboliczna
  • pogorszenie czynności nerek
  • nagłe pogorszenie stanu nerek (np. w przebiegu chorób zakaźnych)
  • liza komórek (np. w ostrym niedokrwieniu kończyn, rabdomiolizie, rozległym urazie)

U pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka należy ściśle monitorować stężenie potasu w osoczu.^{Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne}

U pacjentów poddawanych znieczuleniu lub zabiegom chirurgicznym, którzy przyjmują antagonistów receptora angiotensyny II, może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane blokadą układu renina-angiotensyna. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może mieć ciężki przebieg i może wymagać dożylnego podania płynów i/lub leków obkurczających naczynia.²⁰

Substancje pomocnicze

Produkt Candezek Combi zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²¹