Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ramiprylu

Ramipryl, jako inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania u określonych grup pacjentów oraz w niektórych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, których należy przestrzegać podczas leczenia tym lekiem.¹

Pacjenci o podwyższonym ryzyku niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron. U tych osób konieczny jest ścisły nadzór medyczny obejmujący regularną kontrolę ciśnienia tętniczego krwi. Do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z:²

• ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami dopływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
• jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (w tym pacjenci leczeni lekami moczopędnymi)
• marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie

Przed rozpoczęciem terapii zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak starannie rozważyć podjęcie tych działań ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz przy ścisłym monitorowaniu:⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁵

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Jest to związane z ryzykiem niedociśnienia śródoperacyjnego.⁶

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem i w trakcie terapii ramiprylem, a dawkowanie leku odpowiednio dostosowywane, zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie ścisłe monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko dalszego pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z:⁷

• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepie nerki

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić obrzęk naczynioruchowy obejmujący drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.⁸

Należy przestrzegać następujących zasad bezpieczeństwa:⁹

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. temsyrolimusem, ewerolimusem, syrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:¹¹

1. Natychmiast przerwać leczenie ramiprylem
2. Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano także obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci z tą dolegliwością zgłaszali się z bólami brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez).¹²

Monitorowanie elektrolitów: hiperkaliemia

Do grupy pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia hiperkaliemii należą:¹⁴

Monitorowanie elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następową hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁵

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Do rzadko występujących powikłań terapii inhibitorami ACE należą:¹⁶

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku

Należy kontrolować liczbę leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są zalecane w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z:¹⁷

• Zaburzeniami czynności nerek
• Współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• Jednoczesnym stosowaniem leków mogących wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, co może wynikać z wyższej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej populacji.¹⁸

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE u pacjentów może wystąpić uporczywy, suchy kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej kaszlu.¹⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to wskazane, rozpocząć terapię alternatywną.²⁰

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają dostosowania dawkowania zgodnie z zaleceniami producenta (patrz ChPL punkt 4.2).²¹

Pacjenci z przemijającą lub przewlekłą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ciężkiego niedociśnienia wymagają szczególnie uważnego monitorowania, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia.²²

Informacje o substancjach pomocniczych

Ampril zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Zawartość laktozy w poszczególnych tabletkach wynosi: 150,86 mg w tabletkach 2,5 mg, 91,65 mg w tabletkach 5 mg oraz 183,54 mg w tabletkach 10 mg.²³²⁴

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁵