Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Celekoksyb (Aclexa) wymaga szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane dotyczące wielu układów i narządów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Wpływ na przewód pokarmowy

Stosowanie celekoksybu wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego, takich jak perforacje, owrzodzenia lub krwawienia, które mogą prowadzić do zgonu pacjenta. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka, do których należą:²

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci stosujący jednocześnie inne NLPZ
• Pacjenci przyjmujący leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)
• Pacjenci leczeni glikokortykoidami
• Osoby nadużywające alkoholu
• Pacjenci z chorobami układu pokarmowego w wywiadzie (np. owrzodzenia lub krwawienia)

Jednoczesne stosowanie celekoksybu i kwasu acetylosalicylowego, nawet w małych dawkach, znacząco zwiększa ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W badaniach klinicznych nie wykazano istotnych różnic w bezpieczeństwie stosowania w odniesieniu do przewodu pokarmowego między selektywnymi inhibitorami COX-2 w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ w podobnym skojarzeniu.³

Należy unikać jednoczesnego podawania celekoksybu i innych NLPZ poza kwasem acetylosalicylowym.⁴

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Stosowanie celekoksybu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. W długotrwałym badaniu kontrolowanym placebo u osób z rzadko występującymi polipami gruczolakowatymi jelita, leczonych celekoksybem w dawkach 200 mg dwa razy na dobę i 400 mg dwa razy na dobę, stwierdzono zwiększoną częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych, głównie zawału serca, w porównaniu do placebo.⁵

Ryzyko działań niepożądanych w obrębie układu krążenia związane ze stosowaniem celekoksybu zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki i długością okresu leczenia. Z tego powodu zaleca się stosowanie produktu:⁶

• Przez jak najkrótszy okres
• W najmniejszej skutecznej dawce dobowej

Leki z grupy NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2, powiązano ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zakrzepowych przy dłuższym stosowaniu, choć dokładna wielkość tego ryzyka w odniesieniu do pojedynczej dawki oraz długość leczenia związana ze wzrostem ryzyka nie zostały jednoznacznie określone.⁷

Należy okresowo oceniać potrzebę stosowania produktu oraz stopień odpowiedzi na leczenie, szczególnie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.⁸

Pacjenci z istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, osoby palące tytoń) mogą być leczeni celekoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii.⁹

Ważne jest, aby pamiętać, że selektywne inhibitory COX-2 nie mogą zastępować kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych układu krążenia, ponieważ nie wykazują działania przeciwpłytkowego. Z tego powodu nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów, którzy je stosują.¹⁰

Zatrzymanie płynów i obrzęki

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących syntezę prostaglandyn, u pacjentów przyjmujących celekoksyb zaobserwowano zatrzymywanie płynów i obrzęki. Z tego powodu celekoksyb należy stosować ostrożnie u pacjentów z:¹¹

• Niewydolnością mięśnia sercowego – ryzyko pogorszenia stanu klinicznego
• Zaburzeniami czynności lewej komory – możliwość nasilenia objawów
• Nadciśnieniem tętniczym – ryzyko pogorszenia kontroli ciśnienia
• Istniejącymi uprzednio obrzękami z różnych przyczyn – możliwość nasilenia objawów

Hamowanie syntezy prostaglandyn może pogorszyć czynność nerek i prowadzić do dalszego zatrzymywania płynów. Szczególną ostrożność należy zachować przy leczeniu pacjentów przyjmujących leki moczopędne ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia hipowolemii.¹²

Nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak wszystkie leki z grupy NLPZ, celekoksyb może prowadzić do wystąpienia nowego nadciśnienia tętniczego lub nasilenia już istniejącego, co może przyczynić się do zwiększonej częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi, szczególnie w początkowym okresie stosowania celekoksybu oraz w trakcie całego leczenia.¹³

Wpływ na wątrobę i nerki

Zaburzenia czynności nerek, wątroby, a szczególnie serca są bardziej prawdopodobne u pacjentów w podeszłym wieku, którzy powinni być objęci ściślejszą opieką medyczną.¹⁴

Celekoksyb, podobnie jak inne NLPZ, może działać toksycznie na nerki. Badania kliniczne wykazały, że lek wywiera podobne działanie na nerki jak inne leki z tej grupy. Do grupy najwyższego ryzyka wystąpienia toksycznego działania na nerki należą:¹⁵

• Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby
• Pacjenci stosujący diuretyki
• Pacjenci przyjmujący inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
• Pacjenci stosujący antagonistów receptora angiotensyny II
• Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentów z wymienionych grup ryzyka należy uważnie monitorować w trakcie leczenia celekoksybem.¹⁶

W czasie stosowania celekoksybu raportowano przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, takich jak:¹⁷

• Piorunujące zapalenie wątroby (niekiedy prowadzące do zgonu)
• Niewydolność wątroby
• Zaburzenia czynności wątroby (mogące kończyć się zgonem lub wymagać przeszczepu wątroby)

W większości przypadków, w których znany był okres poprzedzający wystąpienie zdarzenia, ciężkie działania niepożądane ze strony wątroby rozwijały się w ciągu pierwszego miesiąca od rozpoczęcia leczenia celekoksybem.¹⁸

Jeżeli w trakcie leczenia dojdzie do pogorszenia czynności wymienionych wyżej układów i/lub narządów, należy podjąć odpowiednie leczenie lub rozważyć przerwanie podawania celekoksybu.¹⁹

Hamowanie cytochromu CYP2D6

Celekoksyb hamuje cytochrom CYP2D6. Mimo że nie jest silnym inhibitorem tego enzymu, może być konieczne zmniejszenie indywidualnie ustalanej dawki leków metabolizowanych przez CYP2D6.²⁰

Pacjenci z zaburzonym metabolizmem zależnym od cytochromu CYP2C9

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze stwierdzoną zmniejszoną aktywnością cytochromu CYP2C9, gdyż może to wpływać na metabolizm celekoksybu.²¹

Objawy skórne i reakcje nadwrażliwości układowej

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki ciężkich, czasem prowadzących do zgonu pacjenta objawów skórnych związanych z przyjmowaniem celekoksybu, takich jak:²²

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko wystąpienia tych działań jest największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.²³

U pacjentów przyjmujących celekoksyb obserwowano również objawy ciężkiej nadwrażliwości, takie jak:²⁴

• Reakcje anafilaktyczne
• Obrzęk naczynioruchowy
• Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami uogólnionymi (ang. DRESS – Drug Rash With Eosinophilia And Systemic Symptoms)
• Zespół nadwrażliwości

U pacjentów z nadwrażliwością na sulfonamidy lub inne leki w wywiadzie może występować większe ryzyko ciężkich objawów skórnych lub reakcji uczuleniowej.²⁵

Należy natychmiast przerwać stosowanie celekoksybu w przypadku wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.²⁶

Informacje ogólne

Celekoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego, co może utrudniać diagnostykę potencjalnych infekcji lub innych stanów chorobowych.²⁷

Stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

U pacjentów leczonych jednocześnie warfaryną i celekoksybem zgłaszano przypadki poważnych krwawień, niekiedy prowadzących do zgonu. Obserwowano zwiększenie czasu protrombinowego (INR) przy jednoczesnym stosowaniu obu leków.²⁸

Z tego powodu:²⁹

• Należy uważnie monitorować wskaźnik INR u pacjentów przyjmujących warfarynę lub inne doustne leki przeciwzakrzepowe będące pochodnymi kumaryny
• Szczególną ostrożność należy zachować w momencie rozpoczęcia leczenia celekoksybem lub zmiany jego dawki

Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych z NLPZ może zwiększać ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność przy łączeniu celekoksybu z warfaryną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi, w tym lekami przeciwzakrzepowymi nowej generacji (np. apiksabanem, dabigatranem i rywaroksabanem).³⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Aclexa zawiera laktozę i sód. Należy wziąć pod uwagę następujące informacje:³¹

• Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”