Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (adhd)
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) wykazuje wysoką przewlekłość, z około 15% dzieci utrzymujących pełnoobjawowy zespół do 25. roku życia oraz 65% z rezydualnymi objawami upośledzającymi funkcjonowanie. Czynniki prognostyczne obejmują nasilenie objawów i upośledzenie funkcjonowania w dzieciństwie, współwystępujące zaburzenia (CD, ODD, zaburzenia nastroju i lękowe), IQ, słabe funkcjonowanie szkolne i społeczne, a także konflikty rodzinne i typ mieszany ADHD. Wczesna odpowiedź na leczenie metylfenidatem (redukcja objawów o 20-40% w 3. i 12. tygodniu) jest istotnym predyktorem lepszego długoterminowego wyniku objawów, choć predyktory efektu farmakologicznego pozostają niejednoznaczne. Modele predykcyjne oparte na funkcjach poznawczych i cechach demograficznych wyjaśniają 12-20% wariancji objawów w krótkim okresie obserwacji.
Prognoza ogólna w ADHD u dzieci i młodzieży
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) często utrzymuje się przez całe życie, istnieją jednak określone czynniki, które mogą wskazywać na rokowanie. Według aktualnych danych, około 1/3 dzieci z ADHD wykazuje remisję objawów w wieku dorosłym, natomiast pozostali pacjenci nadal mają pełnoobjawowy zespół lub znaczące objawy, które nie spełniają wszystkich kryteriów diagnostycznych.1 Najnowsza metaanaliza prospektywnych badań długoterminowych szacuje, że wskaźnik utrzymywania się ADHD jako pełnego zespołu do 25. roku życia wynosi około 15%, natomiast utrzymywanie się rezydualnych, upośledzających funkcjonowanie objawów w tym wieku sięga 65%.2 Inne badania sugerują, że około 79% pacjentów z dzieciństwa nadal spełnia kliniczne kryteria ADHD w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości.3
ADHD wiąże się ze znaczącymi niekorzystnymi konsekwencjami w dzieciństwie i okresie dojrzewania, takimi jak: problemy edukacyjne (skutkujące niskim wskaźnikiem ukończenia szkoły średniej i edukacji pomaturalnej), trudne relacje rówieśnicze, zwiększone ryzyko wypadków komunikacyjnych, przypadkowych urazów oraz nadużywania substancji psychoaktywnych. Ryzyko nadużywania substancji zwiększa się dodatkowo, gdy ADHD współwystępuje z zaburzeniami zachowania. Obecność tych współwystępujących stanów i ADHD jest powiązana ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności.4 Objawy ADHD w młodym wieku są również powiązane z wieloma innymi negatywnymi skutkami, w tym gorszymi osiągnięciami akademickimi, używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeniami eksternalizacyjnymi oraz długotrwałymi trudnościami finansowymi.5
Czynniki predykcyjne utrzymywania się ADHD
Istnieje kilka dobrze zidentyfikowanych czynników predykcyjnych utrzymywania się ADHD z dzieciństwa do okresu dojrzewania i dorosłości. Kluczowe czynniki rokujące obejmują:67
- Nasilenie i upośledzenie funkcjonowania z powodu ADHD w dzieciństwie
- Współwystępujące zaburzenia w dzieciństwie (CD, ODD, zaburzenia nastroju i lękowe)
- IQ
- Słabe funkcjonowanie szkolne i społeczne
- Problemy behawioralne
- Psychopatologia i konflikty rodzicielskie
- Występowanie typu mieszanego zaburzenia (z objawami nieuwagi i nadpobudliwości)
- Lęk u rodziców
- Antyspołeczne zaburzenia osobowości u rodziców
Wyższe nasilenie objawów ADHD ocenianych przez rodziców oraz intensywność ruchowa mierzona aktygrafią w dzieciństwie prognozują większe nasilenie objawów ADHD w późniejszym okresie. Co interesujące, oceny objawów przez nauczycieli nie mają tak istotnej wartości predykcyjnej.10 Status socjoekonomiczny (SES) i IQ ujawniają się jako potencjalne moderatory prognozy ADHD.11
Predykcja rozwojowa w różnych okresach życia
Prezentacja ADHD i związane z nim zaburzenia ewoluują w trakcie rozwoju, podobnie jak czynniki prognostyczne. W rozwoju wczesnodziecięcym, oprócz czynników genetycznych, niektóre formy niekorzystnych warunków prenatalnych zwiększają ryzyko wystąpienia ADHD. W wieku przedszkolnym nasilenie objawów, funkcje poznawcze i czynniki rodzinne stają się istotnymi predyktorami wyników w wieku szkolnym. Te same czynniki nadal prognozują długoterminowe wyniki u dzieci w wieku szkolnym, a współchorobowość wyłania się jako kolejny istotny długoterminowy czynnik predykcyjny na tym etapie.12
Funkcjonalne wyniki długoterminowe
Jeśli chodzi o funkcjonalne wyniki u dorosłych, być może najważniejszym czynnikiem determinującym jest utrzymywanie się ADHD. Dorośli z utrzymującym się ADHD wykazują większe upośledzenie w głównych obszarach życia, takich jak praca zawodowa, edukacja, obowiązki domowe, związki romantyczne, funkcjonowanie społeczne i aktywności społeczne, a także mają wyższe wskaźniki współchorobowości niż osoby uznane za będące w remisji.13 Co istotne, osoby z remisją ADHD były nieodróżnialne od grupy kontrolnej w tych obszarach.14
Nasilenie ADHD w dzieciństwie i okresie dojrzewania jest kolejnym czynnikiem, który według doniesień przewiduje upośledzenie funkcjonowania dorosłych w wyżej wymienionych głównych domenach życia.15 Współchorobowość w dzieciństwie przewiduje również współchorobowość w późniejszym życiu.16
Funkcje poznawcze jako predyktory
Badania wykazały, że modele predykcyjne wykorzystujące zdolności poznawcze, dane demograficzne oraz charakterystykę dziecka i rodziny mogą wyjaśnić 15-20% wariancji objawów ADHD w okresie jednorocznym i 12-13% wariancji objawów w okresie dwuletnim.17 Funkcje poznawcze odpowiadają za około 4% wariancji ponad inne domeny i są istotnym elementem oszczędnych modeli predykcyjnych, które osiągają porównywalną skuteczność do bardziej złożonych modeli.18
Sukces takiego oszczędnego modelu może okazać się szczególnie istotny dla predykcji w warunkach stosowanych, zmniejszając liczbę potrzebnych pomiarów.19 Badania wykazały, że modele uczenia maszynowego mogą skutecznie wykorzystywać informacje o funkcjach poznawczych i innych cechach młodzieży, w tym płci, samoocenianej impulsywności i czasie spędzanym przed ekranem, do generowania prognoz dotyczących objawów ADHD u dzieci, które uogólniają się na niewidoczne dane z różnych próbek.20
Predykcja odpowiedzi na leczenie
Odpowiedź na metylofenidat jako predyktor
Wczesna odpowiedź na leczenie może być istotnym predyktorem długoterminowych wyników. Badania wykazały, że odpowiedź na leczenie metylfenidatem w 3. i 12. tygodniu była istotnym predyktorem długoterminowego wyniku objawów, ale nie upośledzenia funkcjonowania w 3-letniej obserwacji, po skorygowaniu o inne znane predyktory.21 Pozytywna odpowiedź na leczenie metylfenidatem 3 i 12 tygodni po rozpoczęciu, mierzona odpowiednio jako 20% lub 40% redukcja objawów, znacząco przewidywała mniejszą nadpobudliwość/impulsywność oraz objawy opozycyjno-buntownicze w 3-letniej obserwacji, ponad wyjściowe objawy i upośledzenie, współchorobowość i inne znane predyktory.22
Wyniki sugerują, że klinicyści muszą oceniać i leczyć osoby, które nie reagują na leki stosowane w ADHD w ciągu pierwszych miesięcy leczenia, ze zwiększonym wysiłkiem, ponieważ mają one gorsze długoterminowe rokowanie, a gorsze rokowanie było tylko częściowo wyjaśnione przez współwystępującą psychopatologię i inne znane predyktory.23 Ta 3-letnia obserwacja klinicznej kohorty dzieci z ADHD, bez informacji o przestrzeganiu zaleceń dotyczących leków na ADHD po 3 miesiącach, pokazuje, że wczesna odpowiedź na leczenie w 3 i 12 tygodniu przewiduje lepszy długoterminowy wynik.24
Przewidywanie skuteczności leków
Pomimo obiecujących wyników dotyczących znaczenia wczesnej odpowiedzi na leczenie, predyktory efektu farmakologicznego leków stosowanych w ADHD u dzieci i młodzieży nadal są niejednoznaczne. W dużym (N=638) prospektywnym badaniu kohortowym odzwierciedlającym rzeczywiste dowody nie zidentyfikowano żadnych istotnych klinicznie czynników, które niezawodnie przewidywałyby wyniki leczenia farmakologicznego.25 Wyniki te potwierdzają zgromadzone dowody, że do tej pory nie ujawniono wyraźnych predyktorów efektu leczenia farmakologicznego ADHD.26
Ustalenia dotyczące tego, czy leczenie stymulantami wpływa na wyniki, są niejednoznaczne.27 W świetle tych okoliczności, rozsądne jest rozważenie nowej perspektywy dotyczącej tego, które dziecko skorzystałoby najbardziej z farmakologicznego leczenia ADHD.28
Współchorobowość i przyszłe ryzyko
Dzieci z cechami neuroróżnorodności w wieku 7 i 9 lat miały dwukrotnie większe prawdopodobieństwo doświadczenia przewlekłego, upośledzającego zmęczenia w wieku 18 lat (prawdopodobne ADHD OR=2,18 (95% CI=1,33 do 3,56); p=0,002; prawdopodobny autyzm OR=1,78 (95% CI=1,17 do 2,72); p=0,004).29 Dzieci, które spełniały kryteria prawdopodobnego autyzmu lub ADHD, wykazywały większą częstość przewlekłego, upośledzającego zmęczenia w wieku 18 lat w porównaniu z dziećmi, które nie spełniały tych kryteriów.30
Zwiększony stan zapalny, wskazywany przez poziomy IL-6 w wieku 9 lat, stanowi potencjalne mechanistyczne wyjaśnienie tego związku, nawet po uwzględnieniu depresji.31 Wyniki te wskazują na wyższe ryzyko przewlekłego, upośledzającego zmęczenia u dzieci z cechami neuroróżnorodności, prawdopodobnie związanego z wyższym poziomem stanu zapalnego.32 Ustalenia te wskazują na potrzebę transdiagnostycznych praktyk przesiewowych w celu wspierania zdrowia i dobrego samopoczucia podczas rozwoju i okresu dojrzewania.33
Implikacje kliniczne
Ponieważ ADHD jest zaburzeniem heterogenicznym, a pediatrzy i lekarze rodzinni są pierwszymi świadczeniodawcami przeprowadzającymi ocenę medyczną dzieci i młodzieży z ADHD, ich szkolenie powinno wyposażyć ich w umiejętności kliniczne niezbędne do oceny i zarządzania ADHD oraz współistniejącymi zaburzeniami.34 Czynniki takie jak nasilenie objawów ADHD w dzieciństwie, mierzone oceną rodzicielską i intensywnością ruchu w aktygrafii, powinny być brane pod uwagę przy identyfikacji dzieci z ADHD najbardziej zagrożonych złymi długoterminowymi wynikami oraz przy opracowywaniu interwencji mających na celu poprawę rokowania.35
Badania zidentyfikowały predyktory utrzymywania się ADHD i wyników funkcjonalnych na różnych etapach rozwojowych.36 Jako stan trwający całe życie, ADHD może wymagać ciągłego leczenia w celu promowania optymalnych długoterminowych wyników.37 Prezentacja ADHD i czynniki ryzyka późniejszych niekorzystnych następstw ewoluują w trakcie rozwoju, co wymaga praktyk klinicznych uwzględniających rozwój.38
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.