Zapalenie stawów zakaźne
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zapalenie stawów zakaźne (septic arthritis) charakteryzuje się roczną zapadalnością od 1 do 35 przypadków na 100 000 osób, z wyższą częstością w USA (4-10/100 000). Choroba wymaga natychmiastowej diagnozy i leczenia, gdyż opóźnienie zwiększa ryzyko trwałego upośledzenia funkcji stawu oraz śmiertelności, która wynosi około 5,6% bezpośrednio związanej z infekcją (mediana 24 dni) i 7,05% w okresie 90 dni, wzrastając do 22,69% u pacjentów >79 lat. Czynniki prognostyczne zwiększające ryzyko zgonu to m.in. wiek (OR 1,08 na rok), wyższy indeks Charlsona (OR 1,30), bakteriemia (OR 4,02), cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, splątanie przy przyjęciu, niski klirens kreatyniny, obecność owrzodzeń/martwicy tkanek, wysokie CRP, wcześniejsze stosowanie antybiotyków (OR 3,32), zakażenie Staphylococcus aureus (OR 7,24) oraz poliartykularność zakażenia.
Wprowadzenie do zapalenia stawów zakaźnego
Zapalenie stawów zakaźne (septic arthritis) to poważna choroba stawów wymagająca natychmiastowej diagnozy i leczenia. Opóźnienie w rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniej terapii może prowadzić do trwałego upośledzenia funkcji stawu oraz zwiększonej śmiertelności1. Roczna zapadalność na zapalenie stawów zakaźne waha się od 1 do 35 przypadków na 100 000 osób w różnych krajach, przy czym w Stanach Zjednoczonych współczynnik ten wynosi od 4 do 10 przypadków na 100 000 osób2. Obserwuje się wzrost liczby zachorowań na zapalenie stawów zakaźne, co wiąże się ze starzeniem się populacji, zwiększeniem liczby wykonywanych procedur inwazyjnych oraz wzrostem liczby pacjentów poddawanych terapii immunosupresyjnej3.
Czynniki prognostyczne w zapaleniu stawów zakaźnym
Rokowanie w zapaleniu stawów zakaźnym zależy od wielu czynników, które determinują zarówno ryzyko zgonu, jak i prawdopodobieństwo wystąpienia trwałych następstw czynnościowych stawu45.
Czynniki zwiększające ryzyko zgonu
Śmiertelność bezpośrednio związana z zapaleniem stawów zakaźnym wynosi około 5,6% i najczęściej występuje stosunkowo szybko po wystąpieniu objawów (mediana 24 dni, zakres 1-42 dni)6. Ogólna śmiertelność 90-dniowa wynosi około 7,05%, ale znacząco wzrasta do 22,69% u pacjentów powyżej 79 roku życia7. W niektórych badaniach raportowano początkowy wskaźnik śmiertelności na poziomie 9,1%8.
Główne czynniki prognostyczne związane z wyższą śmiertelnością obejmują:
- Wiek – każdy rok zwiększa ryzyko zgonu (OR 1,08, 95% CI 1,04-1,13; p≤0,001)9
- Współchorobowość mierzona indeksem Charlsona (OR 1,30, 95% CI 1,06-1,58; p=0,012) – za każdą jednostkę wzrostu wskaźnika CCI, ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego wzrasta 1,88-krotnie1011
- Bakteriemia (OR 4,02, 95% CI 1,35-11,99; p=0,008)1213
- Cukrzyca1415
- Reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalne choroby reumatyczne16
- Splątanie przy przyjęciu17
- Niski klirens kreatyniny18
- Obecność owrzodzeń/martwicy tkanek kończyn19
- Wysokie stężenie białka C-reaktywnego2021
- Stosowanie antybiotyków w ciągu poprzednich 3 miesięcy (OR 3,32, 95% CI 1,11-9,87; p=0,029)22
- Rodzaj patogenu – zakażenie Staphylococcus aureus w porównaniu ze Streptococcus sp. (OR 7,24, 95% CI 1,26-41,68, p=0,027)23
- Poliartykularność zakażenia – zajęcie wielu stawów wiąże się z wyższą śmiertelnością niż zapalenie jednostawowe24
Czynniki determinujące funkcjonalny wynik leczenia
Główną chorobowością związaną z zapaleniem stawów zakaźnym jest znaczące upośledzenie funkcji stawu, nawet przy prawidłowym leczeniu. Około 50% dorosłych z zapaleniem stawów zakaźnym doświadcza istotnych następstw w postaci zmniejszonego zakresu ruchu lub przewlekłego bólu po infekcji25. Niekorzystne wyniki funkcjonalne, takie jak amputacja, artrodeza, operacja wszczepienia protezy i ciężkie pogorszenie funkcji, występują u około 24-33% pacjentów26.
Czynniki związane z niekorzystnym wynikiem funkcjonalnym obejmują:
- Starszy wiek (powyżej 60 lat)2728
- Zajęcie stawu biodrowego lub barkowego293031
- Istniejące wcześniej choroby stawów, zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów3233
- Opóźnienie 7 dni lub dłuższe we wdrożeniu terapii3435
- Dodatnie wyniki posiewu płynu stawowego po 7 dniach odpowiedniej terapii36
- Obecność owrzodzeń/martwicy tkanek kończyn37
- Niski klirens kreatyniny38
- Obecność materiału syntetycznego wewnątrzstawowego39
Wpływ patogenu na rokowanie
Rodzaj patogenu wywołującego zakażenie ma znaczący wpływ na rokowanie w zapaleniu stawów zakaźnym4041.
Staphylococcus aureus jako czynnik niekorzystnego rokowania
Staphylococcus aureus jest związany z istotnie gorszym rokowaniem w porównaniu z innymi patogenami42. Badania wykazały, że:
- Niewydolność stawu kolanowego jest 6,1 razy bardziej prawdopodobna w przypadku zakażenia S. aureus4344
- S. aureus przyjmuje bardziej destrukcyjny przebieg, z 37% pacjentów rozwijających niewydolność stawu w porównaniu do zaledwie 8% pacjentów, u których infekcje były spowodowane przez inne organizmy4546
- Śmiertelność związana z zakażeniem S. aureus może sięgać 50%, podczas gdy rzeżączkowe zapalenie stawów charakteryzuje się niezwykle niskim wskaźnikiem śmiertelności47
- Z 71 stawów kolanowych zakażonych przez S. aureus, 23 stawy (32%) uległy niewydolności, podczas gdy spośród zakażonych innymi organizmami (n = 54), tylko 3 stawy (6%) uległy niewydolności48
- S. aureus stanowi niezależny czynnik ryzyka nawrotu zakażeń po leczeniu chirurgicznym zapalenia stawów barku49
Metycylinooporny szczep S. aureus (MRSA) zidentyfikowano jako czynnik ryzyka nieplanowanego powrotu na salę operacyjną po leczeniu artroskopowym50. Dodatkowo posocznica była częstym powikłaniem we wszystkich grupach leczenia, a posiewy najczęściej wskazywały na S. aureus jako patogen odpowiedzialny51.
Inne patogeny i ich wpływ na rokowanie
W podeszłym wieku, zakażenia wywołane przez paciorkowce z grupy anginosus, enterokoki i zakażenia polimikrobialne wiążą się z gorszym rokowaniem52. Z kolei zakażenia paciorkowcowe generalnie mają lepsze rokowanie niż te wywołane przez S. aureus53.
Rokowanie w zależności od zajętego stawu
Lokalizacja zakażenia ma istotny wpływ na rokowanie długoterminowe54.
Staw biodrowy i barkowy
Zapalenie stawów zakaźne stawu biodrowego wiąże się z gorszym rokowaniem niż zapalenie stawu kolanowego55:
- Ryzyko niewydolności stawu jest 7,2 razy wyższe w przypadku zajęcia stawu biodrowego w porównaniu do stawu kolanowego56
- W jednym z badań aż 9 z 17 przypadków (53%) zakażenia stawu biodrowego prowadziło do niewydolności stawu5758
- Zajęcie stawu biodrowego jest związane z gorszym wynikiem funkcjonalnym5960
W przeciwieństwie do stawu kolanowego, przewiduje się, że zapalenie stawów zakaźne stawu barkowego spowoduje poważną utratę funkcji6162. Pacjenci z zapaleniem stawów zakaźnym barku często doświadczają znaczących powikłań ogólnoustrojowych, niezależnie od metody leczenia63.
Staw kolanowy
W przypadku stawu kolanowego, badania wskazują, że:
- Niewydolność stawu wystąpiła w 21% przypadków (26 z 125) zakażenia stawu kolanowego64
- Iniekcyjne używanie narkotyków jest rosnącą przyczyną przyjęć z powodu zapalenia stawów zakaźnego stawu kolanowego i wiąże się z wyższymi wskaźnikami śmiertelności, nawracającymi artroskopowymi lub otwartymi płukaniami oraz oczyszczaniem65
Małe vs duże stawy
Zapalenie stawów zakaźne małych stawów ma lepsze rokowanie niż zapalenie dużych stawów i może być bezpiecznie leczone krótszymi kursami antybiotykoterapii6667. Niepowodzenie leczenia było niezależnie związane z rozmiarem stawu, wiekiem, obecnością wewnątrzstawowego materiału syntetycznego (niebędącego protezą) oraz wykonanymi procedurami chirurgicznymi68.
Przewidywanie wyniku leczenia
Opracowano kilka metod prognozowania wyników leczenia w zapaleniu stawów zakaźnym, w tym reguły predykcyjne dla dzieci6970.
Wczesne wskaźniki złego rokowania
Dorośli z wywiadem artropatii zapalnej, zajęciem dużego stawu, liczbą komórek jądrzastych w płynie maziówkowym >85,0 × 10^9 komórek/L, zakażeniem S. aureus lub wywiadem cukrzycy mają wyższe ryzyko niepowodzenia pojedynczego chirurgicznego oczyszczenia ostrego zapalenia stawów zakaźnego i wymagają dodatkowego chirurgicznego oczyszczenia71.
Długoterminowe następstwa
Wyniki długoterminowe zapalenia stawów zakaźnego stawów biodrowego i kolanowego są znacznie gorsze niż sugerowałyby to bezpośrednie wyniki7273. Badania wykazały, że:
- Całkowite wyleczenie bez niekorzystnego wyniku dotyczącego stawu po roku obserwowano u 125 z 278 pacjentów (55,0%)74
- W okresie 15 lat obserwacji, 8,76% pacjentów przeszło wszczepienie protezy, co odpowiada ryzyku artroplastyki sześć razy większemu niż w populacji ogólnej75
- Roczne wskaźniki dla artrodezy, amputacji i artroplastyki wynosiły odpowiednio 0,13%, 0,40% i 1,33%76
Istnieje teoria, że pogorszenie stanu w dłuższej perspektywie czasowej może być spowodowane wtórnym uszkodzeniem chrząstki stawowej w wyniku początkowego zakażenia, mimo wstępnie pomyślnego wyniku leczenia7778.
Komplikacje zapalenia stawów zakaźnego
Powikłania zapalenia stawów zakaźnego mogą obejmować79:
- Przewlekły ból
- Zapalenie kości (zapalenie lub obrzęk kości)
- Martwica kości (tkanka kostna obumiera z powodu braku przepływu krwi)
- Różnicę w długości kończyn
- Posocznicę (rozległe zapalenie w organizmie)
- Zgon
W jednym z badań, podczas okresu obserwacji, 91 (28,3%) pacjentów miało poważne powikłania, a 28 (9,2%) z nich zmarło80. W przypadku nieskuteczności leczenia, wskaźnik śmiertelności 30-dniowej wynosił 2% i wzrastał do 6% po 90 dniach81.
Wnioski i zalecenia
Zapalenie stawów zakaźne nadal wiąże się z wysokim współczynnikiem zachorowalności i śmiertelności82. Wczesne i agresywne leczenie zapalenia stawów zakaźnego w celu ochrony chrząstki stawowej jest kluczowe dla poprawy rokowania83.
Lepsze wyniki leczenia pacjentów będą wymagały dodatkowych badań nad optymalnym postępowaniem w zapaleniu stawów zakaźnym, w tym udoskonalenia diagnostyki, metod drenażu stawów, schematów antybiotykoterapii, czasu trwania leczenia itp.84
Podsumowując, wczesne rozpoznanie i leczenie zapalenia stawów zakaźnego jest niezbędne, aby ograniczyć ryzyko trwałej niepełnosprawności85. W celu zapewnienia najlepszej możliwej opieki pacjentom, lekarze muszą dysponować kompleksową wiedzą na temat historii medycznej pacjenta, wyników badania fizykalnego, testów diagnostycznych i dostępnych opcji leczenia86.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.