Różyczka
Etiologia i przyczyny
Różyczka jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa Rubella, RNA z rodziny Matonaviridae, charakteryzującym się kulistym kształtem o średnicy 50-70 nm, posiadającym osłonkę lipidową z glikoproteinami E1 i E2. Transmisja wirusa odbywa się głównie drogą kropelkową, a także przez bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych i moczem. Okres inkubacji wynosi 14-21 dni, a zakaźność trwa od około 7 dni przed do 7 dni po wystąpieniu wysypki. Wirus namnaża się w błonie śluzowej nosa, gardła i węzłach chłonnych, a następnie rozprzestrzenia się we krwi. Około 25-50% zakażonych może przebiegać bezobjawowo, co utrudnia kontrolę epidemiologiczną. Szczepionka żywa atenuowana (szczep Wistar RA 27/3) wykazuje 98% serokonwersję i indukuje trwałą odporność, stanowiąc podstawę profilaktyki, najczęściej podawana w szczepionce skojarzonej MMR.
- Etiologia różyczki (German measles)
- Drogi transmisji wirusa
- Transmisja drogą kropelkową
- Transmisja przez bezpośredni kontakt
- Transmisja przez łożysko
- Zakaźność i okres inkubacji
- Czynniki ryzyka zakażenia
- Konsekwencje zakażenia różyczką w ciąży
- Patogeneza zakażenia
- Odporność po zakażeniu
- Epidemiologia różyczki
- Zapobieganie zakażeniom różyczką
Etiologia różyczki (German measles)
Różyczka (łac. Rubella, ang. German measles lub Three-day measles) jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa różyczki (rubella virus)12. Wirus ten należy do rodzaju Rubivirus z rodziny Matonaviridae (wcześniej klasyfikowany w rodzinie Togaviridae)34. Jest to wirus RNA o pojedynczej nici, posiadający osłonkę lipidową5.
Człowiek jest jedynym naturalnym rezerwuarem wirusa różyczki6. Różyczka została początkowo uznana za wariant odry lub szkarlatyny, a w 1914 roku Alfred F. Hess zasugerował etiologię wirusową choroby na podstawie swoich badań na małpach7. Wirus różyczki został po raz pierwszy wyizolowany w 1962 roku przez dwie niezależne grupy badawcze: zespół Paula D. Parkmana oraz Thomasa H. Wellera i Franklina A. Nevę8.
Struktura wirusa różyczki
Wirus różyczki ma kształt kulisty o średnicy 50-70 nm, posiada centralny rdzeń (nukleokapsyd) oraz osłonkę lipidową9. Nukleokapsyd składa się z polipeptydu (białko C) i pojedynczej nici RNA10. Osłonka zewnętrzna jest zbudowana z glikozylowanej lipoproteiny, która zawiera 2 wirusowe polipeptydy (E1, E2) oraz lipid pochodzący z komórki gospodarza11.
Wirus różyczki koduje dwa białka niestrukturalne (p90 i p150) oraz trzy białka strukturalne: glikoproteiny (E1 i E2) i białko kapsydu (CP). Białko E1 jest odpowiedzialne za endocytozę zależną od receptora i indukuje odpowiedź immunologiczną poprzez epitopy neutralizujące hemaglutynację12.
Wrażliwość wirusa na czynniki fizyczne i chemiczne
Wirus różyczki jest szybko inaktywowany przez 70% alkohol, tlenek etylenu, formalinę, eter, aceton, chloroform, wolny chlor, deoksycholan, beta-propiolakton, promieniowanie ultrafioletowe, ekstremalne pH (≤ 6,8 lub ≥ 8,1), wysoką temperaturę (56°C) oraz zimno (od -10°C do -20°C)13. Jest odporny na tiomersal i stabilny w temperaturach -60°C lub niższych14.
Drogi transmisji wirusa
Różyczka jest chorobą wysoce zakaźną1516. Wzorzec transmisji wirusa różyczki jest podobny do wirusa odry17. Wirus różyczki przenosi się między ludźmi na kilka sposobów:
Transmisja drogą kropelkową
Główną drogą zakażenia jest droga kropelkowa18. Wirus rozprzestrzenia się, gdy osoba zakażona kaszle lub kicha, uwalniając do powietrza kropelki zawierające wirusa19. Zakażenie może nastąpić poprzez wdychanie tych kropelek lub dotykanie przedmiotów zanieczyszczonych wydzieliną z nosa i gardła osoby zakażonej, a następnie dotykanie ust, nosa lub oczu20.
Wirus namnaża się w górnych drogach oddechowych i węzłach chłonnych, a następnie rozprzestrzenia się po całym organizmie21. Po około 5-7 dniach od ekspozycji wirus rozprzestrzenia się we krwi, a objawy pojawiają się zwykle po 2-3 tygodniach od zakażenia2223.
Transmisja przez bezpośredni kontakt
Wirus różyczki może rozprzestrzeniać się również poprzez bezpośredni kontakt z zakażoną wydzieliną z nosa i gardła24. Istnieje również możliwość zakażenia poprzez kontakt z moczem osoby zakażonej25.
Transmisja przez łożysko
Szczególnie istotną drogą zakażenia jest transmisja wertykalna – od matki do płodu. Jeśli kobieta ciężarna zostanie zakażona wirusem różyczki, może on przeniknąć przez łożysko do krwiobiegu płodu2627. Ta droga zakażenia jest najgroźniejsza ze względu na możliwość wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej (congenital rubella syndrome, CRS)28.
Zakaźność i okres inkubacji
Okres inkubacji różyczki trwa zwykle od 14 do 21 dni2930. Osoba zakażona wirusem różyczki jest zakaźna przez około tydzień przed pojawieniem się wysypki do około tygodnia po jej ustąpieniu31. Niektóre źródła podają, że okres zakaźności może trwać od 7 dni przed do 7 dni po wystąpieniu wysypki32.
Co istotne, osoba zakażona może rozprzestrzeniać chorobę, zanim zdaje sobie sprawę, że jest zakażona3334. Około 25-50% osób zakażonych wirusem różyczki może nie rozwinąć żadnych objawów, ale nadal mogą rozprzestrzeniać wirusa35.
Czynniki ryzyka zakażenia
Istnieje kilka czynników zwiększających ryzyko zakażenia wirusem różyczki:
- Brak szczepienia przeciwko różyczce3637
- Brak przebytego wcześniej zakażenia różyczką (brak naturalnej odporności)38
- Podróże do regionów świata, gdzie wirus różyczki jest nadal aktywny3940
- Kontakt z osobami z obszarów, gdzie nie prowadzono szczepień przeciwko różyczce41
Zwiększona podatność na zakażenie może być dziedziczona, ponieważ istnieją pewne wskazania, że HLA-A1 lub czynniki otaczające A1 na rozszerzonych haplotypach są zaangażowane w zakażenie wirusem lub brak ustąpienia choroby42.
Konsekwencje zakażenia różyczką w ciąży
Zakażenie wirusem różyczki podczas ciąży stanowi najpoważniejszą konsekwencję tej choroby43. Jeśli kobieta ciężarna zostanie zakażona wirusem różyczki, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, może to prowadzić do poważnych następstw:
Zespół różyczki wrodzonej
Zespół różyczki wrodzonej (Congenital Rubella Syndrome, CRS) jest najgroźniejszym powikłaniem różyczki44. Występuje, gdy kobieta ciężarna przenosi wirusa różyczki na rozwijający się płód4546.
Ryzyko przeniesienia wirusa do płodu zależy od czasu zakażenia matki47. Gdy zakażenie różyczką nastąpi przed 10. tygodniem ciąży, może spowodować liczne wady płodu w nawet 90% przypadków48. Ryzyko wad wrodzonych zmniejsza się wraz z zakażeniem w późniejszym okresie ciąży49.
Wśród wad wrodzonych w zespole różyczki wrodzonej występują:
- Wady serca5051
- Utrata słuchu lub głuchota5253
- Wady wzroku (zaćma, jaskra, retinopatia, mikroftalmia)5455
- Niepełnosprawność intelektualna5657
- Uszkodzenie wątroby lub śledziony5859
- Uszkodzenie mózgu6061
- Mikrocefalia (mała głowa)62
- Problemy z płucami63
- Problemy z kośćmi64
- Zaburzenia krzepnięcia65
- Charakterystyczna wysypka typu „blueberry muffin”66
CRS jest jedną z niewielu znanych przyczyn autyzmu6768.
Poronienie i martwe urodzenie
Zakażenie różyczką podczas ciąży może prowadzić do poronienia (utraty ciąży) lub martwego urodzenia6970. Ryzyko to jest szczególnie wysokie, gdy zakażenie występuje w pierwszym trymestrze ciąży71.
Zależność ryzyka od czasu zakażenia
Ryzyko wystąpienia CRS u noworodka oraz zakres wad wrodzonych zależy w dużej mierze od tego, jak wcześnie w ciąży kobieta zostaje zakażona72. Największe ryzyko CRS występuje, gdy kobieta zachoruje na różyczkę podczas pierwszych 12 tygodni ciąży7374.
Do 85% niemowląt zakażonych różyczką w pierwszym trymestrze ciąży będzie cierpieć z powodu wad wrodzonych i/lub nieprawidłowości neurologicznych75. Zespół różyczki wrodzonej występuje u co najmniej 25% niemowląt urodzonych przez kobiety, które chorowały na różyczkę w pierwszych trzech miesiącach ciąży76.
Po czwartym miesiącu ciąży zakażenie matki różyczką jest mniej prawdopodobne, że zaszkodzi płodowi7778.
Patogeneza zakażenia
Patogeneza różyczki nabytej
Wirus różyczki namnaża się w błonie śluzowej nosa i gardła oraz okolicznych węzłach chłonnych79. Po 5-7 dniach od ekspozycji wirus rozprzestrzenia się w organizmie przez krew, a objawy pojawiają się po około 2-3 tygodniach od zakażenia80.
Patogeneza zespołu różyczki wrodzonej
W przypadku zespołu różyczki wrodzonej (CRS), zakażenie płodu następuje drogą przezłożyskową podczas fazy wiremii u matki81. Patogeneza CRS jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana82.
W CRS uszkodzenie płodu może wynikać z kilku mechanizmów83:
- Martwica nabłonka kosmówki
- Apoptoza zakażonych komórek przez bezpośrednie uszkodzenie wirusowe
- Zahamowanie mitozy
- Ograniczony rozwój komórek prekursorowych przez wirusa
- Cytpatologiczne uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń krwionośnych, prowadzące do niedokrwienia rozwijających się narządów
Wirus ma właściwości teratogenne i jest zdolny do przechodzenia przez łożysko i zakażania płodu, gdzie zatrzymuje rozwój komórek lub je niszczy84.
Odporność po zakażeniu
Po przebyciu zakażenia różyczką, osoba zazwyczaj zyskuje trwałą odporność8586. Jest więc bardzo rzadkie, aby mieć więcej niż jeden epizod różyczki87.
Odporność może być uzyskana również poprzez szczepienie przeciwko różyczce. Szczepionka przeciwko różyczce jest szczepionką zawierającą żywego atenuowanego wirusa88. Najczęściej stosowany szczep to Wistar RA 27/3, który ma wskaźnik serokonwersji wynoszący 98% i indukuje wydzielnicze przeciwciała IgA, co sprawia, że szczepienie jest podobne do naturalnego zakażenia i zapobiega ponownemu zakażeniu dzikim wirusem89.
Po szczepieniu większość osób jest ogólnie chroniona przed różyczką przez całe życie90. Szczepionka przeciwko różyczce jest zwykle podawana w postaci szczepionki skojarzonej MMR, która chroni przed odrą, świnką i różyczką91.
Epidemiologia różyczki
Różyczka jest chorobą o zasięgu światowym, która w populacjach nieszczepionych jest głównie chorobą wieku dziecięcego92. Wzorzec transmisji różyczki jest podobny do odry, a w erze przed wprowadzeniem szczepionek najwyższa zachorowalność występowała w grupie wiekowej 4-9 lat93.
Dzięki wprowadzeniu szczepionki przeciw różyczce, choroba ta jest obecnie bardzo rzadka w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, gdzie została wyeliminowana (co oznacza, że nie jest już stale rozprzestrzeniana) w 2004 roku9495. Wszystkie przypadki od 2004 roku w USA były importowane96.
Obecnie większość przypadków różyczki występuje u młodych, niezaszczepionych dorosłych, a nie u dzieci97. W niektórych częściach świata wirus jest nadal aktywny, co należy wziąć pod uwagę przed podróżą za granicę, szczególnie w przypadku kobiet w ciąży98.
Najpoważniejszym zagrożeniem dla zdrowia publicznego związanym z różyczką jest zespół różyczki wrodzonej (CRS). Przed wprowadzeniem szczepionki, nawet 4 na 1000 żywych urodzeń to były dzieci z CRS99. Każdego roku na całym świecie zgłaszanych jest ponad 100 000 przypadków CRS100101.
Dzięki rutynowym szczepieniom liczba dzieci urodzonych z zespołem różyczki wrodzonej znacznie się zmniejszyła102103.
Zapobieganie zakażeniom różyczką
Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania różyczce jest szczepienie104105. Powszechne szczepienia są kluczem do zapobiegania rozprzestrzenianiu się wirusa i ochrony niemowląt przed poważnymi problemami zdrowotnymi związanymi z zespołem różyczki wrodzonej106.
Szczepionka przeciwko różyczce jest podawana jako część szczepionki MMR (odra, świnka, różyczka) lub MMRV (odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna)107. Szczepienie przeciwko różyczce jest częścią rutynowego kalendarza szczepień dzieci w większości krajów o dobrze rozwiniętym systemie opieki zdrowotnej108.
Ważne jest, aby osoby nieszczepione otrzymały szczepionkę przeciwko różyczce109. Dotyczy to szczególnie kobiet w wieku rozrodczym, które nie były wcześniej szczepione lub nie przebyły naturalnego zakażenia110.
Należy pamiętać, że szczepionki MMR nie można podawać w trakcie ciąży111112. Dlatego ważne jest, aby być zaszczepionym przed ciążą, jeśli nie zostało się zaszczepionym w dzieciństwie lub nie zna się swojego statusu immunologicznego113.
Uważa się, że osoba jest chroniona przed różyczką po otrzymaniu co najmniej 1-2 dawek szczepionki zawierającej antygen różyczki i po badaniu krwi, które wskazuje na odporność114.
W przypadku kobiet ciężarnych, które mogły zostać zakażone różyczką, lekarze mogą rozważyć podanie immunoglobuliny (substancji bogatej w przeciwciała), która może pomóc w zwalczaniu zakażenia różyczką, zmniejszając szanse na przeniesienie wirusa na dziecko115116.
Warto podkreślić, że zapobieganie różyczce poprzez szczepienia jest kluczowe, ponieważ nie ma lekarstwa na zespół różyczki wrodzonej117118.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.