Rak piersi zapalny
Epidemiologia
Zapalny rak piersi (IBC) to rzadka (1-5% przypadków w USA), ale wysoce agresywna postać raka piersi, charakteryzująca się szybkim przebiegiem i złym rokowaniem, z 5-letnim względnym wskaźnikiem przeżycia około 40% (w porównaniu do 87% dla wszystkich raków piersi). Mediana wieku diagnozy wynosi 59 lat, a choroba częściej dotyka kobiety rasy czarnej (3,1/100 000 osobo-lat) niż białe (2,2/100 000 osobo-lat). IBC cechuje się wysokim stopniem aneuploidii, mutacjami p53, nadekspresją E-kadheryny oraz częstym fenotypem ER-negatywnym, co wiąże się z gorszym rokowaniem. Występuje także wyższa częstość guzów HR-ujemnych (59%), HER2-dodatnich (32%) i potrójnie ujemnych (25%). Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, młodszy wiek (<40 lat), rasę afroamerykańską, wysoki BMI oraz wcześniejszy wiek pierwszej miesiączki i porodu. Karmienie piersią powyżej 24 miesięcy może zwiększać ryzyko, jednak brak karmienia wiąże się z gorszym rokowaniem.
Epidemiologia zapalnego raka piersi
Zapalny rak piersi (ang. Inflammatory Breast Cancer, IBC) to rzadka, ale niezwykle agresywna postać raka piersi, która charakteryzuje się szybkim rozwojem i złym rokowaniem. Stanowi jedynie 1-5% wszystkich przypadków raka piersi diagnozowanych w Stanach Zjednoczonych, jednak odpowiada za około 7-10% zgonów związanych z rakiem piersi.123 Pomimo rzadkiego występowania, IBC charakteryzuje się wysoką agresywnością – choroba rozwija się gwałtownie, często w ciągu zaledwie kilku tygodni lub miesięcy.4
Trendy zapadalności
Dane z programu SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) wskazują, że zapadalność na IBC wzrosła w Stanach Zjednoczonych w latach 90. XX wieku. W badaniach obserwowano wzrost częstości występowania IBC z 2,0 na 100 000 osobo-lat w latach 1988-1990 do 2,5 na 100 000 osobo-lat w latach 1997-1999 (p < 0,001).5 Liczba przypadków IBC wzrosła o 50% od 1975 roku, podczas gdy liczba przypadków innych form raka piersi wzrosła jedynie o 25%.6
Dane z nowszych badań sugerują jednak, że w latach 1992-2009 zapadalność na IBC ustabilizowała się.7 Według programu NAACCR (North American Association of Central Cancer Registries) i SEER, IBC zdefiniowany patologicznie (ICD-0 8530) stanowi 1% wszystkich nowo zdiagnozowanych przypadków raka piersi u kobiet i 0,59% u mężczyzn.8
Różnice rasowe i etniczne
Istnieją znaczące różnice w częstości występowania IBC między różnymi grupami rasowymi i etnicznymi. Dane z rejestru SEER z lat 1988-2000 wykazały, że zapadalność na IBC była istotnie wyższa wśród kobiet rasy czarnej (3,1 na 100 000 osobo-lat) niż wśród kobiet rasy białej (2,2 na 100 000 osobo-lat, p < 0,001).9 Badania wykazały również, że IBC jest częściej diagnozowany u kobiet afroamerykańskich oraz w młodszym wieku niż u kobiet rasy białej.1011
Badanie przeprowadzone z wykorzystaniem danych z rejestrów SEER w Detroit, New Jersey i Kalifornii wykazało następujące różnice w odsetku IBC wśród wszystkich przypadków raka piersi w różnych grupach rasowych/etnicznych:12
- 2,91% wśród rdzennych Amerykanów/mieszkańców Alaski
- 2,3% wśród Latynosów
- 2,2% wśród nie-latynoskich Afroamerykanów
- 1,7% wśród Amerykanów pochodzenia arabskiego
- 1,3% wśród nie-latynoskich osób rasy białej
- 1,2% wśród osób pochodzenia azjatyckiego
Co ciekawe, dane wskazują również na wysoką częstość występowania IBC w Afryce Północnej. W Tunezji IBC stanowi szacunkowo 5-7% wszystkich przypadków raka piersi w kraju.13 Różnice w częstości występowania między krajami mogą wynikać z różnych narzędzi diagnostycznych, definicji diagnozy oraz zróżnicowanych czynników ryzyka w każdym regionie.14
Rozkład wiekowy
W przeciwieństwie do innych typów raka piersi, proces karcynogenny w przypadku IBC wydaje się być zdominowany przez raka piersi o wczesnym początku.15 IBC występuje we wszystkich dorosłych grupach wiekowych, jednak w porównaniu z innymi typami raka piersi, jest diagnozowany w młodszym wieku. Dane wskazują, że mediana wieku w momencie diagnozy IBC wynosi 59 lat, podczas gdy dla miejscowo zaawansowanego raka piersi to 66 lat.1617
Zaobserwowano również różnice w średnim wieku zachorowania wśród różnych grup etnicznych:18
- 50,5 lat wśród kobiet latynoskich
- 55,2 lat wśród kobiet afroamerykańskich
- 58,1 lat wśród kobiet rasy białej
IBC u mężczyzn występuje rzadko i zazwyczaj jest diagnozowany w starszym wieku niż u kobiet.1920
Czynniki ryzyka IBC
Dane dotyczące czynników ryzyka IBC są ograniczone i często niejednoznaczne.21 Nie wszystkie znane czynniki ryzyka raka piersi mają zastosowanie w przypadku IBC.22 Jednakże zidentyfikowano kilka potencjalnych czynników ryzyka.
Czynniki demograficzne i reprodukcyjne
Do czynników ryzyka IBC należą:232425
- Płeć żeńska – IBC dotyka głównie kobiet, choć może występować również u mężczyzn
- Wiek poniżej 40 lat – młodszy wiek niż w przypadku innych typów raka piersi
- Rasa afroamerykańska
- Wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) – związany ze zwiększonym ryzykiem IBC zarówno u kobiet przed, jak i po menopauzie
- Wcześniejszy wiek pierwszej miesiączki
- Wcześniejszy wiek urodzenia pierwszego dziecka
Interesującym czynnikiem jest karmienie piersią – stwierdzono, że karmienie piersią przez czas dłuższy niż 24 miesiące może zwiększać ryzyko rozwoju IBC.26 Jednakże inne badanie wykazało, że brak karmienia piersią u kobiet, które urodziły, jest związany z gorszym rokowanie w IBC, co sugeruje, że karmienie piersią może zmieniać mikrośrodowisko piersi w sposób wpływający na agresywność choroby.2728
Badanie przeprowadzone przez Journal of the National Cancer Institute wykazało, że wyższy poziom wykształcenia był związany ze zmniejszonym ryzykiem IBC z dodatnim receptorem estrogenowym (ER-pozytywnym), w większym stopniu niż w przypadku niezapalnego raka piersi.29
Czynniki biologiczne
IBC ma pewne charakterystyczne cechy molekularne:30
- Jest rakiem wysokiego stopnia aneuploidalnym
- Posiada mutacje i nadekspresję p53
- Charakteryzuje się wysokim poziomem E-kadheryny i nieprawidłową funkcją kadheryny
IBC częściej wiąże się z nowotworami ER-negatywnymi (z ujemnym receptorem estrogenowym), co jest związane z gorszym rokowaniem.31 W jednym z badań przeprowadzonych w Tunezji stwierdzono, że agresywność kliniczna IBC, w porównaniu do klasycznego raka piersi, wiąże się z wyższą częstością występowania guzów HR-ujemnych (59% przypadków), HER2-dodatnich (32% przypadków) i potrójnie ujemnych (25% przypadków).32
Trwają badania nad rolą szlaku sygnałowego Notch w rozwoju IBC. Dwa badania z lat 2018 i 2020 wykazały, że IBC ma znacznie wyższą częstość występowania mutacji w szlaku sygnałowym Notch, który może zwiększać potencjał wzrostu i przerzutowania komórek nowotworowych.33
Nadzór i monitorowanie IBC
Ze względu na rzadkość występowania i trudności diagnostyczne, nadzór nad IBC stanowi wyzwanie. Istnieją różne definicje IBC stosowane w rejestrach populacyjnych, co komplikuje dokładne określenie częstości występowania tej choroby.34
Wyzwania w rejestracji i diagnostyce
W Stanach Zjednoczonych najczęściej stosowany opis przypadku IBC pochodzi z American Joint Committee on Cancer (AJCC) i opiera się na oryginalnym opisie Haagensena.35 Jednak definicje IBC w rejestrach populacyjnych w USA zmieniały się na przestrzeni lat.36
Dokładna rejestracja IBC w rejestrach populacyjnych wymaga zarówno zestawu kodów do uchwycenia cech klinicznych, jak i kompletnego oraz dokładnego rejestrowania klinicznych objawów IBC w rutynowych dokumentacjach medycznych.37 Badanie przeprowadzone w Egipcie wykazało braki w informacjach rejestrowanych w dokumentacji medycznej, niezbędnych do identyfikacji przypadków IBC. Dokumentacja medyczna często nie zawierała informacji na temat objawów IBC, szczególnie rumienia i obrzęku.38
Takie braki w dokumentacji medycznej mogą negatywnie wpływać na diagnozę i leczenie pacjentów z IBC. Ponadto, mogą wpływać na postrzeganą częstość występowania IBC i ograniczać możliwość rejestrowania przypadków IBC w rejestrach nowotworów, co utrudnia badanie nad jego zarządzaniem i epidemiologią profilaktyczną.39
Inicjatywy rejestrowe
W celu lepszego zrozumienia epidemiologii i biologii IBC utworzono kilka rejestrów:
- The University of Texas MD Anderson Cancer Center prowadzi rejestr IBC, który obejmuje ośrodki zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na arenie międzynarodowej. Informacje zebrane w rejestrze będą wykorzystywane do dalszego wyjaśnienia etiologii i czynników ryzyka IBC.40
- Rejestr Raka Zapalnego Piersi (IBCR) został opracowany w celu zapewnienia standardowej populacji pacjentów z IBC do badań epidemiologicznych i laboratoryjnych.41
- W Wielkiej Brytanii grupa robocza UK IBC dąży do ustanowienia krajowego mechanizmu prowadzenia badań nad IBC oraz utworzenia centralnego rejestru IBC, który dostarczyłby niezbędnych danych do postępu w badaniach tej choroby.42
- Dana-Farber Cancer Institute prowadzi prospektywny rejestr w celu zbadania ryzyka i korzyści terapii lokoregionalnej u pacjentów z przerzutowym IBC.43
Badania przesiewowe i nadzór
Ze względu na agresywną naturę choroby, pacjenci z IBC zazwyczaj zgłaszają się w zaawansowanym stadium z przerzutami odległymi, które występują w 20-40% przypadków przy początkowej prezentacji.44 Dlatego bardzo ważna jest wczesna diagnostyka.
Jednak IBC jest trudny do zdiagnozowania w jego wczesnych stadiach, ponieważ nie ma guzków, które wskazywałyby na problemy.45 Mammografia ma ograniczoną skuteczność w wykrywaniu IBC i nie zawsze umożliwia wczesną diagnozę.46
Badania wskazują na potrzebę większej świadomości wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat objawów IBC, szczególnie w populacjach niedostatecznie obsługiwanych, które mają wyższą zachorowalność na rzadkie raki piersi i gorsze wyniki przeżycia.47
Ponadto, badanie przeprowadzone przez badaczy z Dana-Farber Cancer Institute dostarcza nowych informacji na temat wysokiej częstości występowania i czynników ryzyka przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (mCNS) u kobiet z IBC. Badacze zauważają, że ponieważ obecne wytyczne nie zalecają obrazowania mózgu u osób z rakiem piersi, a większość (70%) pacjentów w badaniu została zdiagnozowana z mCNS podczas obserwacji objawów neurologicznych, prawdziwa częstość występowania mCNS jest prawdopodobnie jeszcze wyższa niż zgłaszana w wyniku niewykrytej, bezobjawowej choroby.48
Przeżywalność i rokowanie
IBC charakteryzuje się gorszym rokowaniem niż inne typy raka piersi. Według danych z programu SEER, 5-letni względny wskaźnik przeżycia dla pacjentów z IBC wynosi około 40%, w porównaniu do 87% dla wszystkich raków piersi łącznie.49
Wskaźniki przeżycia
Według danych z programu SEER, dotyczących kobiet zdiagnozowanych z IBC w latach 2012-2018, 5-letni względny wskaźnik przeżycia dla IBC wynosi:5051
- 39% ogółem
- 52% dla choroby regionalnej
- 19% dla choroby odległej (przerzutowej)
Mediana przeżycia całkowitego wśród kobiet z IBC wynosi mniej niż 4 lata, nawet przy zastosowaniu leczenia multimodalnego.52 Istnieją również różnice w przeżyciu między różnymi grupami rasowymi:53
- 47,6 miesiąca dla kobiet rasy białej
- 33,2 miesiąca dla kobiet afroamerykańskich
- 43,1 miesiąca dla kobiet latynoskich
W badaniu obejmującym 210 pacjentów z Tunezji stwierdzono, że agresywność kliniczna IBC wiąże się z wyższą częstością występowania guzów HR-ujemnych, HER2-dodatnich i potrójnie ujemnych, co przyczynia się do gorszego rokowania.54
Czynniki prognostyczne
Czynniki związane z gorszym rokowaniem wśród pacjentów z IBC obejmują:5556
- Nowotwory z ujemnym receptorem hormonalnym (HR-ujemne, estrogenowym lub progesteronowym)
- Zajęcie więcej niż 4 węzłów chłonnych w momencie diagnozy
- Brak odpowiedzi na chemioterapię neoadjuwantową (stosowaną przed operacją)
Interesujące badanie wykazało, że brak historii karmienia piersią u kobiet z IBC, które rodziły, może przewidywać gorsze rokowanie. W badaniu zaobserwowano, że pacjentki z historią karmienia piersią (BF+) miały znacznie niższe ryzyko wznowy lokoregionalnej (9,0% vs 23,6%; p=0,01), niższe ryzyko przerzutów odległych (26,8% vs 53,8%; p=0,008) oraz lepsze przeżycie wolne od choroby (73,1% vs 48,1%; p=0,006) niż pacjentki bez historii karmienia piersią (BF-).57
Postępy w leczeniu i badaniach
Pomimo złego rokowania, w ostatnich latach nastąpiła poprawa przeżywalności dzięki ulepszeniu metod leczenia. Obecnie, przy zastosowaniu terapii multimodalnej, ogólne 5-letnie wskaźniki przeżycia wynoszą od 30% do 70% i ulegają poprawie.5859
Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają, aby pacjenci z podejrzeniem IBC przeszli wywiad i badanie fizykalne przez zespół multidyscyplinarny. Wytyczne zalecają również, aby pacjenci z IBC otrzymali intensywne leczenie, które obejmuje terapię systemową, operację i radioterapię.60
Ośrodki takie jak MD Anderson Cancer Center odegrały kluczową rolę w opracowaniu wielu terapii mających na celu poprawę przeżywalności pacjentów z IBC. Jest to jedno z niewielu miejsc posiadających doświadczenie i wiedzę specjalistyczną, aby oferować badania kliniczne dla wszystkich stadiów IBC, od nowo zdiagnozowanych do nawrotowych/przerzutowych. Obecne badania obejmują stosowanie immunoterapii, nowych schematów terapii celowanej i nowych kombinacji leków.61
Ze względu na rzadkość i agresywność IBC, ważne jest, aby pacjenci byli leczeni w dużych, kompleksowych ośrodkach onkologicznych, które mają doświadczenie w leczeniu tej choroby. Zachęca się również pacjentów z IBC do rozważenia udziału w badaniach klinicznych.6263
Podsumowanie trendów epidemiologicznych
Zapalny rak piersi pozostaje rzadkim, ale niezwykle agresywnym typem raka piersi, który stanowi nieproporcjonalnie duży odsetek zgonów związanych z rakiem piersi. Dane epidemiologiczne wskazują na stabilizację częstości występowania w ostatnich latach, po okresie wzrostu w latach 90. XX wieku.
Istnieją znaczące różnice rasowe i etniczne w częstości występowania i rokowaniu IBC, przy czym kobiety afroamerykańskie są diagnozowane częściej i w młodszym wieku, a także mają gorsze rokowanie. Dane sugerują również podwyższoną częstość występowania w regionie Afryki Północnej, co wskazuje na potencjalne czynniki geograficzne i środowiskowe.
Czynniki ryzyka IBC są słabo poznane, ale obejmują młodszy wiek, rasę afroamerykańską i wyższy wskaźnik masy ciała. Interesujące dane dotyczące wpływu karmienia piersią na rozwój i rokowanie IBC sugerują złożone interakcje między zachowaniami reprodukcyjnymi a biologią nowotworu.
Pomimo postępów w leczeniu multimodalnym, rokowanie dla pacjentów z IBC pozostaje gorsze niż dla innych typów raka piersi. Jednak dzięki badaniom klinicznym i lepszemu zrozumieniu biologii molekularnej IBC, widoczna jest poprawa wskaźników przeżycia.
Ze względu na rzadkość i trudności diagnostyczne IBC, kluczowe znaczenie ma dalsze wspieranie rejestrów i badań epidemiologicznych w celu lepszego zrozumienia czynników ryzyka, poprawy wczesnej diagnostyki i opracowania skuteczniejszych strategii leczenia dla tej agresywnej choroby.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.