Przepuklina mitralna
Epidemiologia
Przepuklina mitralna (MVP) jest najczęstszą patologią zastawkową, występującą u około 2-3% populacji, co odpowiada milionom pacjentów globalnie. Epidemiologia MVP wykazuje względną stabilność częstości w grupach wiekowych 30-80 lat, z możliwymi różnicami w rozkładzie płci, gdzie kobiety mogą być diagnozowane częściej, choć powikłania częściej dotyczą mężczyzn. MVP ma dominujący autosomalny wzorzec dziedziczenia i może występować jako postać pierwotna (zwyrodnienie śluzakowate) lub wtórna, związana z chorobami tkanki łącznej (np. zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa). Diagnostyka opiera się na rygorystycznych kryteriach echokardiograficznych, a głównym czynnikiem prognostycznym jest stopień niedomykalności mitralnej (MR). Wskazane jest coroczne monitorowanie kardiologiczne, w tym EKG i testy wysiłkowe, szczególnie u pacjentów z cechami wysokiego ryzyka, takimi jak powiększenie lewego przedsionka, migotanie przedsionków czy obniżona funkcja lewej komory.
Epidemiologia przepukliny mitralnej
Przepuklina mitralna (mitral valve prolapse, MVP) jest najczęstszą patologią zastawkową, dotykającą około 2-3% populacji ogólnej. Przy takiej częstości występowania szacuje się, że MVP dotyczy około 7,8 miliona osób w Stanach Zjednoczonych i ponad 176 milionów ludzi na całym świecie 12. Dzięki zastosowaniu rygorystycznych kryteriów echokardiograficznych w diagnostyce MVP, udało się zrewidować wcześniejsze zawyżone szacunki dotyczące częstości występowania tej patologii, które w latach 70. i 80. XX wieku wynosiły 5-15% 34.
Dane z badania Framingham Heart Study, które stanowi jedno z najważniejszych źródeł informacji epidemiologicznych, wskazują, że MVP występuje u 2,4% populacji 56. Podobna częstość występowania MVP została wykazana również w innych badaniach populacyjnych, takich jak Strong Heart Study (badanie populacji Indian amerykańskich) oraz SHARE study (badanie populacji kanadyjskiej o pochodzeniu południowoazjatyckim, europejskim i chińskim) 7.
Różnice geograficzne i etniczne
Częstość występowania MVP wykazuje pewne zróżnicowanie geograficzne, jednak różnice te nie są znaczące. W badaniu przeprowadzonym na Tajwanie, obejmującym młodych dorosłych w wieku wojskowym (18-39 lat), częstość występowania MVP wynosiła 3,36% 89. Natomiast wcześniejsze badanie w populacji etnicznej Tajwanu, z średnią wieku 49,2 lat, wykazało częstość występowania MVP na poziomie 1,92% 10. Badacze podkreślają, że częstość występowania i cechy kliniczne MVP u młodych dorosłych na Tajwanie są zbliżone do tych obserwowanych w krajach zachodnich 11.
W literaturze brakuje szczegółowych danych dotyczących częstości występowania MVP w populacjach latynoamerykańskich 12. Z kolei w Kamerunie, w regionie południowo-zachodnim, MVP stanowiło 8,3% przypadków pierwotnej lewostronnej choroby zastawkowej serca, co stanowi wyższy odsetek niż 1,0% i 1,4% raportowane w badaniach z innych regionów Afryki 13.
Różnice płciowe i wiekowe
Dane dotyczące rozkładu płci w MVP są niejednoznaczne. W badaniu Framingham Heart Study częstość występowania MVP była podobna u mężczyzn i kobiet 14. Jednak w populacji hrabstwa Olmsted kobiety były diagnozowane częściej niż mężczyźni i w młodszym wieku 15. Niektóre źródła wskazują na wyższą ekspresję genów związanych z MVP u kobiet (2:1) 16. Pomimo tych różnic w częstości diagnozowania, powikłania związane z MVP są zgłaszane częściej u mężczyzn 1718.
Jeśli chodzi o wiek, MVP występuje w podobnym stopniu w każdej dekadzie życia od 30 do 80 lat 19. Niektóre dane sugerują, że MVP jest najczęściej diagnozowane między 15 a 30 rokiem życia 20. Zwyrodnienie śluzakowate, będące główną etiologią MVP, tłumaczy fakt, że przepuklina zastawki mitralnej jest rzadko spotykana przed okresem dojrzewania – częstość występowania MVP u zdrowych nastolatków wynosiła zaledwie 0,7% 21.
Genetyka i dziedziczenie przepukliny mitralnej
Przepuklina mitralna często występuje rodzinnie i wykazuje wyraźny wzorzec dziedziczenia. Większość danych wskazuje na autosomalny dominujący typ dziedziczenia u dużej części osób z MVP 2223. W rodzinach, w których występuje MVP, badania przesiewowe członków rodziny pierwszego stopnia potwierdzają ten wzorzec dziedziczenia 24.
MVP może być sklasyfikowane jako pierwotne lub wtórne. Pierwotne MVP charakteryzuje się zwyrodnieniem śluzakowatym bez patologii tkanki łącznej. Wtórne MVP może mieć wiele przyczyn i może współwystępować z takimi schorzeniami jak: zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana, wielotorbielowatość nerek, choroba Gravesa-Basedowa czy szewska klatka piersiowa 252627.
Przyczyny genetyczne MVP mogą być rodzinne lub sporadyczne i mogą obejmować warianty dziedziczone autosomalnie dominująco z zajętymi chromosomami, w tym:
Rzadziej występują mutacje sprzężone z chromosomem X na chromosomie Xq28 z mutacją zmiany sensu, obejmujące P637Q, G288R i V711D, lub mogą obejmować delecję w ramce odczytu 1944 par zasad 31. Pomimo tych ustaleń, zakres heterogenności genetycznej MVP pozostaje niejasny 32. MVP wydaje się być najczęstszą mendelistyczną nieprawidłowością sercowo-naczyniową u ludzi 33.
Nadzór i monitorowanie przepukliny mitralnej
Ze względu na potencjalne powikłania związane z przepukliną mitralną, pacjenci z tym schorzeniem wymagają odpowiedniego nadzoru i monitorowania. Rokowanie w MVP jest zróżnicowane w zależności od publikacji. W badaniu Framingham Heart Study, MVP było opisywane jako łagodne schorzenie z niskim ryzykiem niekorzystnych następstw 34. Te rozbieżności mogą wynikać z tendencyjności wyboru w ocenie pacjentów objawowych w ośrodkach referencyjnych trzeciego stopnia w porównaniu do obserwacji dokonywanych na zdrowszych, bezobjawowych ochotnikach 35.
Czynniki ryzyka powikłań
Głównym czynnikiem determinującym ryzyko niekorzystnych zdarzeń (takich jak niewydolność serca, migotanie przedsionków, zdarzenia niedokrwienne neurologiczne, infekcyjne zapalenie wsierdzia) oraz potrzebę interwencji chirurgicznej w trakcie obserwacji jest stopień niedomykalności mitralnej (MR) w momencie rozpoznania 36. Cechy wysokiego ryzyka śmiertelności i zachorowalności sercowej obejmują: starszy wiek, obniżoną funkcję lewej komory, powiększony lewy przedsionek, wiotkość płatka, niedomykalność mitralną i migotanie przedsionków 37.
Szczególne obawy budzi rosnąca świadomość powiązania MVP z złośliwymi arytmiami komorowymi, które mogą prowadzić do nagłego zgonu sercowego u niewielkiej, ale znaczącej podgrupy pacjentów 3839. W konsensusie Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (EHRA) zaleca się ustrukturyzowany proces stratyfikacji ryzyka mający na celu identyfikację arytmogennego MVP i ocenę ryzyka nagłego zgonu sercowego 40.
Zalecenia dotyczące monitorowania
Aktualne zalecenia dotyczące monitorowania przepukliny mitralnej obejmują:
- Rutynowe badanie EKG podczas corocznej kontroli u wszystkich pacjentów z MVP 41
- Coroczną ocenę kardiologiczną w celu monitorowania wysokiego ryzyka cech lub progresji niedomykalności mitralnej 42
- Kompleksową stratyfikację ryzyka u pacjentów z MVP, która powinna rozpoczynać się od wywiadu klinicznego, EKG i testów wysiłkowych 43
W grudniu, 2022 r. zalecenia te zostały rekomendowane w oświadczeniu konsensusowym Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca we współpracy z Radą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Choroby Zastawkowej Serca i Europejskim Stowarzyszeniem Obrazowania Sercowo-Naczyniowego 44.
Trendy w zachorowalności i śmiertelności
Badania epidemiologiczne pozwalają także na analizę trendów w zachorowalności i śmiertelności związanej z przepukliną mitralną i jej powikłaniami. Nowe badanie opublikowane w Mayo Clinic Proceedings przez naukowców z University of Alabama w Birmingham wykazało, że zgony związane z niedomykalnością mitralną, która może być powikłaniem MVP, rosną od 2012 roku po początkowym spadku w latach 1999-2012 45.
Wskaźniki śmiertelności były najwyższe wśród kobiet, osób starszych (powyżej 85 lat), osób rasy czarnej oraz mieszkających w regionach pozametropolitalnych i w zachodniej części Stanów Zjednoczonych 4647. Ostatni wzrost wskaźników zgonów może być spowodowany zwiększonym rozpoznawaniem choroby, ogólnym starzeniem się populacji USA oraz prawdopodobnym wpływem chorób zastawkowych wynikających ze zwiększonego nadużywania narkotyków 48.
Nagłe zgony sercowe związane z MVP
Dokładne obciążenie nagłym zgonem sercowym (SCD) w MVP jest nieznane, a roczna częstość występowania SCD wśród niewyselekcjonowanych pacjentów z MVP wydaje się wynosić między 0,4% a 1,9% 49. Systematyczne przeglądy i metaanalizy z lat 2018 i 2019 wykazały roczną częstość SCD wynoszącą 0,14% w całej populacji z MVP, przy czym MVP występowało w 11,7% przypadków SCD, w których przyczyna pozostała nieustalona 50.
Chociaż wskaźnik SCD w MVP może być niższy niż w przypadku innych nieiskemicznych zespołów arytmogennych, takich jak kardiomiopatia przerostowa, jego relatywny udział w SCD w ogólnej populacji dorosłych jest taki sam, jeśli nie większy, ze względu na jego znacznie wyższą częstość występowania 51.
Podgrupa pacjentów z złośliwym MVP, którzy mogą być bardziej narażeni na SCD, charakteryzuje się młodymi kobietami z MVP obu płatków, dwufazowymi lub odwróconymi załamkami T w odprowadzeniach dolnych oraz częstą złożoną ektopią komorową 52.
Wyzwania i kierunki przyszłych badań
Pomimo postępów w zrozumieniu epidemiologii przepukliny mitralnej, wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. W szczególności nie wiadomo:
- Czy wczesne, niediagnostyczne morfologie MVP postępują w kontekście rodzinnym i/lub poza nim 53
- Czy niektóre czynniki ryzyka bardziej niż inne przyczyniają się do progresji i na jakich etapach 54
- Czy odpowiedź na przyszłe terapie niechirurgiczne różni się w miarę postępu MVP od wczesnej choroby do znaczącej niedomykalności mitralnej 55
Potrzebne są dalsze badania podłużne z naciskiem na konkretne kliniczne, demograficzne i etniczne podgrupy, aby odpowiedzieć na te ważne pytania 56. Trwają badania nad genetyczną podstawą arytmogennego MVP, nowymi strategiami ablacji cewnikowej w leczeniu arytmogennego MVP oraz chirurgicznymi opcjami leczenia MVP 57.
Ostatnie badania zespołu interdyscyplinarnego, finansowane grantem NIH w wysokości 10,2 miliona dolarów, koncentrują się na badaniu czynników ryzyka złośliwych arytmii komorowych w MVP, które mogą prowadzić do nagłej śmierci 58. Identyfikacja pacjentów o zwiększonym ryzyku rozwinięcia zagrażających życiu arytmii jest szczególnie ważna, biorąc pod uwagę fakt, że wielu pacjentów nie ma objawów przed zatrzymaniem akcji serca 59.
Podsumowanie danych epidemiologicznych
Przepuklina mitralna jest najczęstszą nieprawidłowością zastawkową, dotykającą około 2-3% populacji ogólnej, co przekłada się na miliony osób na całym świecie 6061. Dane epidemiologiczne wskazują na podobną częstość występowania MVP w różnych grupach wiekowych od 30 do 80 lat, z możliwymi różnicami w rozkładzie płci 6263.
MVP jest najczęstszą przyczyną organicznej niedomykalności mitralnej w krajach zachodnich 6465. Chociaż większość przypadków MVP ma łagodny przebieg, niektórzy pacjenci mogą rozwinąć powikłania, takie jak znacząca niedomykalność mitralna, infekcyjne zapalenie wsierdzia, niewydolność serca, a nawet nagła śmierć 66.
Stratyfikacja ryzyka arytmii u pacjentów z MVP jest ważnym wyzwaniem klinicznym i problemem zdrowia publicznego, który umożliwiłby bardziej precyzyjne i ukierunkowane postępowanie oraz rozważenie odpowiedniej terapii ICD (wszczepialny kardiowerter-defibrylator) w zapobieganiu pierwotnym i wtórnym nagłej śmierci sercowej w tej kohorcie 67.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.