Pemfigus vulgaris
Epidemiologia
Pemfigus vulgaris (PV) jest najczęstszym typem pemfigusu, stanowiącym około 70% przypadków na świecie, z wyraźnymi różnicami geograficznymi i etnicznymi w zapadalności, która waha się od 0,76 do 16,1 przypadków na milion osób rocznie. Średnia światowa zapadalność wynosi 0,1-3,2/100 000 rocznie, z wyższą częstością w populacjach żydowskich aszkenazyjskich, śródziemnomorskich, indyjskich oraz mieszkańców Bliskiego Wschodu i Europy Południowo-Wschodniej. Choroba najczęściej dotyka osoby w wieku 40-60 lat, z nieznaczną przewagą kobiet (stosunek 1,17:1 do 2,54:1), choć w niektórych regionach obserwuje się odmienne proporcje. PV ma silny komponent genetyczny, związany z allelami HLA-DRB1*04:02 i HLA-DQB1*05:03, a także wykazuje zwiększone ryzyko współistnienia innych chorób autoimmunologicznych, takich jak miastenia gravis, choroby tarczycy czy reumatoidalne zapalenie stawów. Metaanaliza wskazuje na 8% częstość występowania nowotworów u pacjentów z pemfigusem, z różnicami regionalnymi (8-11%).
- Epidemiologia Pemfigus vulgaris
- Globalna zachorowalność
- Chorobowość
- Predyspozycje etniczne i geograficzne
- Wiek i płeć
- Czynniki genetyczne
- Współwystępowanie chorób
- Współwystępowanie z nowotworami złośliwymi
- Śmiertelność i rokowanie
- Trendy czasowe i regionalne
- Wyzwania w badaniach epidemiologicznych
- Wpływ COVID-19 na pemfigus
- Kolejne rozdziały
Epidemiologia Pemfigus vulgaris
Pemfigus vulgaris (PV) to najczęściej występujący typ pemfigusu, stanowiący około 70% wszystkich przypadków pemfigusu na świecie, szczególnie w Europie, Stanach Zjednoczonych i Japonii123. Jest to rzadka, potencjalnie zagrażająca życiu autoimmunologiczna choroba pęcherzowa skóry, charakteryzująca się bolesnymi, wiotkimi pęcherzami i nadżerkami jamy ustnej i skóry4.
Globalna zachorowalność
Zachorowalność na PV wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i etniczne, wahając się od 0,76 przypadków na milion osób rocznie w Finlandii do 16,1 przypadków na milion rocznie w Jerozolimie56. Średnia światowa zapadalność wynosi między 0,1 a 3,2 przypadków na 100 000 osób rocznie78. W Stanach Zjednoczonych zapadalność szacuje się na około 110 nowych przypadków na milion osób9, podczas gdy w Europie obserwuje się gradient północ-południe, z niższą zapadalnością w Niemczech (0,5 przypadku na milion) i wyższą w Grecji (8 przypadków na milion)10.
Częstość występowania PV w różnych krajach przedstawia się następująco:
- Wielka Brytania: 0,68 przypadku na 100 000 osób rocznie1112
- Tunezja: 2,5 przypadku na milion (kobiety 3,9; mężczyźni 1,2)13
- Francja: 1,3 przypadku na milion rocznie14
- Włochy: 22 przypadki na milion (dane z 2020 r.)15
- Indie: 4,4 przypadku na milion rocznie (region Thrissur)16
- Izrael: 1,6 przypadku na 100 000 osób (w Jerozolimie)17
- Iran: 2,7 przypadku na milion rocznie (prowincja Fars)18
- Connecticut (USA): 0,42 przypadku na 100 000 osób19
Chorobowość
Dane dotyczące chorobowości PV są ograniczone. Według szacunków z 2017 roku, w siedmiu głównych rynkach (USA, Wielka Brytania, Japonia, Niemcy, Francja, Włochy, Hiszpania) żyło około 41 217 pacjentów z rozpoznaniem PV20. Stany Zjednoczone stanowiły największy udział z 13 526 przypadkami (32,81% udziału w 7MM), podczas gdy kraje UE5 i Japonia odpowiadały odpowiednio za 60,10% i 7,09% zdiagnozowanej chorobowości21. W Wielkiej Brytanii chorobowość szacuje się na około 14 000 przypadków22.
Na podstawie danych z największego niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego, chorobowość pemfigusu oszacowano na 148 na milion osób w 2014 r. i 53 na milion dzieci i/lub młodzieży w 2015 r.23 W duńskim Krajowym Rejestrze Pacjentów chorobowość pemfigusu obliczono na 60 na milion w 2006 r.24
Predyspozycje etniczne i geograficzne
PV wykazuje wyraźne predyspozycje etniczne i geograficzne. Najwyższą częstość występowania obserwuje się wśród:2526
- Żydów aszkenazyjskich – częstość występowania jest 3,6 razy wyższa niż wśród Arabów w badaniach przeprowadzonych w Izraelu2728
- Osób pochodzenia śródziemnomorskiego29
- Mieszkańców Indii30
- Mieszkańców Europy Południowo-Wschodniej31
- Mieszkańców Bliskiego Wschodu32
Warto zaznaczyć, że w Finlandii, gdzie niewiele osób jest pochodzenia żydowskiego lub śródziemnomorskiego, częstość występowania jest niska i wynosi 0,76 przypadku na milion mieszkańców33.
Wiek i płeć
PV najczęściej występuje u osób w wieku 40-60 lat, choć zakres wiekowy jest szeroki3435. Interesującym zjawiskiem jest wcześniejszy wiek zachorowania w niektórych krajach Bliskiego Wschodu i w Brazylii, gdzie szacuje się, że 17,7% przypadków występuje przed 30 rokiem życia36. W Indiach pacjenci w momencie rozpoznania są młodsi niż w krajach zachodnich37. Mimo że choroba rzadko występuje u dzieci, odnotowano przypadki PV u osób w młodszym wieku3839.
Stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn jest zróżnicowany geograficznie:
- W większości badań obserwuje się niewielką przewagę kobiet, z stosunkiem od 1,17:1 do 2,25:140
- W Tunezji stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 4:141
- W Izraelu i Iranie stosunek wynosi 1:1,542
- W największym badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym przez Międzynarodową Fundację Pemfigusu i Pemfigoidu (IPPF) przewaga kobiet wynosiła 2,54:143
Niektóre źródła wskazują na równy rozkład płci4445, ale globalnie większość badań sugeruje niewielką przewagę kobiet46.
Czynniki genetyczne
PV wykazuje wyraźny komponent genetyczny, chociaż przypadki rodzinne są rzadkie47. Badania wykazały, że pacjenci z PV mają wyższą częstość występowania bezobjawowych krewnych pierwszego stopnia z krążącymi przeciwciałami IgG pemfigusu w porównaniu z grupą kontrolną48. Dodatkowo krewni pierwszego stopnia mieli wyższą częstość występowania chorób autoimmunologicznych49.
Najczęstsze allele związane z PV to:
- DQB1*050350
- DRB1*0402 (chroniący przed reumatoidalnym zapaleniem stawów)51
- HLA-DRB1*04:02 i HLA-DQB1*05:03 (wykrywane u większości pacjentów z PV)52
W Maroku pemfigus jest związany z dwoma haplotypami HLA (DR4-DQ3 i DR14-DQ5)53. Analiza przeprowadzona w 2012 roku przez izraelskich badaczy wykazała genetyczną przyczynę choroby, która według nich jest 40 razy bardziej prawdopodobna u Żydów w porównaniu do innych grup demograficznych54.
Współwystępowanie chorób
U pacjentów z PV obserwuje się zwiększone ryzyko współwystępowania innych chorób autoimmunologicznych. Ogółem 15,5% pacjentów z PV zgłasza współistniejącą chorobę autoimmunologiczną, głównie choroby tarczycy55. PV był powiązany z:
- Miastenią gravis56
- Wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego57
- Autoimmunologicznymi chorobami tarczycy58
- Reumatoidalnym zapaleniem stawów59
- Łuszczycą60
- Chorobami neurologicznymi (np. demencja, epilepsja, choroba Parkinsona)61
Współwystępowanie z nowotworami złośliwymi
Badania wykazały zwiększoną częstość występowania nowotworów złośliwych u pacjentów z nieparzneoplastycznym pemfigusem, w tym PV. Metaanaliza obejmująca 6679 uczestników z 16 badań wykazała, że zagregowana częstość występowania nowotworów u pacjentów z rozpoznaniem pemfigusu wynosiła 8%62. Częstość występowania nowotworów wynosiła 7% u pacjentów z pemfigus vulgaris, 10% u osób z pemfigus foliaceus i 12% u osób zdiagnozowanych z innymi typami pemfigusu63.
Z perspektywy geograficznej, częstość występowania nowotworów wynosiła:
Pacjenci z pemfigusem z Izraela, Grecji i Niemiec wykazywali wyższą częstość występowania nowotworów wynoszącą 11%67. Najwyższą częstość występowania obserwowano w badaniach obejmujących 10-20 lat, na poziomie 11%68.
Śmiertelność i rokowanie
PV jest poważnym schorzeniem związanym ze znaczną zachorowalnością i wysokim ryzykiem śmiertelności. Badania pokazują, że jest związany z 3-krotnie zwiększonym ryzykiem zgonu w porównaniu z populacją ogólną i miał jednoroczny wskaźnik śmiertelności wynoszący 12% (8-19%) w populacji brytyjskiej6970.
Przed wprowadzeniem kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, PV miał 2-letni wskaźnik śmiertelności wynoszący 50%71. Od tego czasu wskaźnik śmiertelności spadł do około 10%72. Główną przyczyną zgonu u pacjentów z PV jest posocznica73.
Badanie pokazało, że odsetek zgonów w przypadku PV wynosi około 5% przypadków74. Śmierć występuje w pierwszych latach progresji choroby, głównie w wyniku związanych z leczeniem infekcji ogólnoustrojowych, a w mniejszym stopniu w konsekwencji nadkażonych zmian75.
W jednym z badań śmiertelność obserwowano u 7,35% pacjentów, co było spowodowane bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicą i grzybiczym zapaleniem płuc76. Wtórne zakażenia często towarzyszą PV – z 68 pacjentów, 66,17% rozwinęło zakażenia bakteryjne, podczas gdy 33,83% rozwinęło zakażenia grzybicze77.
Bez leczenia, 8 na 10 osób z chorobą umiera w ciągu roku, a przyczyną śmierci jest zakażenie lub utrata płynów, co jest bardzo powszechne w przypadku surowych, otwartych ran charakterystycznych dla PV78. Przy leczeniu tylko około 1 na 10 osób z chorobą umiera, albo z powodu samej choroby, albo z powodu skutków ubocznych leków79.
Trendy czasowe i regionalne
Badania prezentują sprzeczne dane dotyczące ewolucji częstości występowania PV. W Brazylii i Wielkiej Brytanii częstość występowania wzrosła w ciągu ostatniej dekady, podczas gdy w Izraelu zaobserwowano zmniejszenie w ciągu ostatnich 16 lat80. W Iranie dane z prowincji Fars pokazują, że PV jest rzadką chorobą w południowo-zachodnim Iranie w porównaniu z innymi regionami, a częstość występowania zmniejszyła się od 2005 roku81.
Interesującym zjawiskiem jest odwrócenie trendu w niektórych regionach – obserwuje się historyczne zmniejszenie liczby przypadków endemicznego pemfigusu foliaceus i zwiększenie liczby przypadków pemfigus vulgaris w niektórych populacjach82.
We Włoszech dane z 2020 r. wskazują, że częstość występowania i zapadalność wyniosły odpowiednio 22 i 2 przypadki na milion. Zapadalność jest dość stabilna w czasie, a częstość występowania wzrosła o 38%83.
Wyzwania w badaniach epidemiologicznych
Badania epidemiologiczne PV napotykają na szereg wyzwań. Obecnie brak danych klinicznych na dużą skalę jest główną przeszkodą w lepszym zrozumieniu procesów chorobowych i strategii zarządzania w PV84. Rzadki charakter PV sprawia, że zbieranie danych epidemiologicznych znacznej liczby pacjentów jest trudne i czasochłonne85.
Dane epidemiologiczne są ograniczone, a prawdziwa zapadalność i częstość występowania wariantów pemfigusu nie są w pełni znane na całym świecie86. Istnieje brak badań wykazujących wpływ leczenia na zapobieganie poważnym powikłaniom (np. zakażeniom oportunistycznym, chorobom układu krążenia), hospitalizacji i śmierci87.
W związku z rzadkością choroby nie ma wystarczających dowodów na to, że obecnie stosowane leczenie jest faktycznie tak skuteczne, jak mogłoby być88. Istnieje również brak danych epidemiologicznych dotyczących PV u osób o ciemnym odcieniu skóry lub mniejszości rasowych89.
Jednym z podejmowanych działań na rzecz poprawy gromadzenia danych jest utworzenie w 2016 roku prospektywnego rejestru dla wszystkich nowo zdiagnozowanych pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami pęcherzowymi, w tym pemfigusem, w landzie Szlezwik-Holsztyn w Niemczech90. Podobnie Międzynarodowa Fundacja Pemfigusu i Pemfigoidu (IPPF) opracowała rejestr chorób w celu zwiększenia naszego zrozumienia autoimmunologicznych chorób pęcherzowych z długoterminowym celem pozyskania informacji w celu poprawy opieki nad pacjentami91.
Wpływ COVID-19 na pemfigus
Obciążenie COVID-19 wśród pacjentów z pemfigusem nie zostało jeszcze dokładnie zbadane92. W 2020 roku w Maroku zaobserwowano szczyt epidemiologiczny podczas pandemii COVID-19, prawdopodobnie związany ze stresem i opóźnionym czasem konsultacji z powodu strachu przed zakażeniem SARS-CoV-293. Częstość występowania wzrosła z 0,04 w 1995 r. do 0,72 na 1 milion mieszkańców w 2020 r., co zbiega się z pandemią COVID-1994.
Zalecenia wskazują na włączanie pacjentów z pemfigusem z COVID-19 do rejestru online zainicjowanego przez grupę zadaniową EADV i prowadzonego w Groningen w Holandii95.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.