Malformacje naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego
Epidemiologia
Malformacje naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN) to heterogenna grupa patologii naczyniowych, występująca u 0,1-4,0% populacji, z 40-60% lokalizacją w obrębie głowy i szyi. Najczęstsze typy u dorosłych to malformacje tętniczo-żylne (AVM) i malformacje jamiste (CM), z częstością wykrywania odpowiednio 1,0 i 0,5 na 100 000 osób rocznie. AVM występują u mniej niż 1% populacji, z całkowitą częstością około 18 na 100 000, a CM stanowią około 72% wszystkich malformacji naczyniowych. Teleangiektazje włośniczkowe OUN stanowią do 20% malformacji mózgu, z częstością 0,4% w badaniach pośmiertnych i 0,7% w MRI. Malformacje te są zwykle wrodzone, choć mogą pojawiać się de novo u dorosłych, a AVM często diagnozuje się w średnim wieku (około 31 lat), z jedną trzecią przypadków przed 20 rokiem życia. Choroba moyamoya wykazuje bimodalny rozkład wieku i różnice geograficzne w zapadalności (0,35-0,94 na 100 000 w Japonii vs. 0,086 na 100 000 w USA). Diagnostyka opiera się na TK, MRI i angiografii, przy czym 88% AVM jest bezobjawowych, a 45% objawowych prezentuje się krwotokiem. Roczne ryzyko krwawienia u nieleczonych AVM wynosi 2-4%, z wyższym ryzykiem ponownego krwawienia (6-25%) po pierwszym epizodzie, a śmiertelność po pęknięciu AVM wynosi około 10-15%.
- Epidemiologia Malformacji naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego
- Częstotliwość występowania poszczególnych typów malformacji
- Rozkład demograficzny i geograficzny
- Rozkład wiekowy i wzorce prezentacji
- Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie
- Wyzwania w monitorowaniu epidemiologicznym
- Metody wykrywania i diagnostyki
- Biomarkery w nadzorze malformacji naczyniowych
- Ryzyko i powikłania
- Trendy i wyzwania w badaniach epidemiologicznych
Epidemiologia Malformacji naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego
Malformacje naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stanowią złożoną grupę patologii naczyniowych o różnorodnym znaczeniu terapeutycznym i diagnostycznym. Występują stosunkowo rzadko w populacji ogólnej, dotykając od 0,1% do 4,0% populacji1. Według różnych szacunków, między 40% a 60% wszystkich anomalii naczyniowych występuje w obrębie głowy i szyi, najczęściej dotykając układu nerwowego2.
Częstotliwość występowania poszczególnych typów malformacji
Najczęstszymi malformacjami naczyniowymi mózgu u dorosłych są przetoki tętniczo-żylne i malformacje jamiste, których szacowane wskaźniki wykrywalności wynoszą odpowiednio 1,0 i 0,5 na 100 000 dorosłych rocznie3. Malformacje tętniczo-żylne (AVM) występują u mniej niż 1% populacji ogólnej, z szacowaną częstością wykrywania około 1 na 100 000 osób rocznie45. Całkowita częstość występowania AVM szacowana jest na około 18 na 100 000 osób6.
Malformacje jamiste (CM) stanowią około 72% wszystkich malformacji naczyniowych w niektórych badaniach klinicznych, co wskazuje na ich stosunkowo częste występowanie, choć może to również odzwierciedlać selekcyjne odchylenie danych szpitalnych7. W badaniu obejmującym okres 20 lat (1985-2004) zidentyfikowano 1,31 objawowych i 0,55 bezobjawowych przypadków malformacji jamistych diagnozowanych rocznie na 100 000 mieszkańców8.
Teleangiektazje włośniczkowe OUN stanowią do 20% wszystkich malformacji naczyniowych mózgu w badaniach autopsyjnych, z częstością występowania szacowaną na 0,4% w badaniach pośmiertnych i 0,7% w badaniach MRI9. Są uznawane za drugą najczęstszą anomalię naczyniową po rozwojowych anomaliach żylnych w badaniach obrazowych.
Rozkład demograficzny i geograficzny
Malformacje naczyniowe występują równie często u mężczyzn jak i u kobiet wszystkich ras i grup etnicznych, choć niektóre typy mogą wykazywać predylekcję płciową. Na przykład, w przypadku choroby moyamoya stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1:1,8-1:2,2, co wskazuje na przewagę wśród kobiet10.
Większość malformacji naczyniowych OUN uważana jest za wrodzone, choć rzadko są one wykrywane u bardzo młodych pacjentów, a wiele zmian de novo opisano u dorosłych11. AVM mogą powiększać się z czasem. Pomimo tego, jedna trzecia malformacji tętniczo-żylnych diagnozowanych z powodu krwawienia jest identyfikowana przed 20 rokiem życia. Ogólnie, są one diagnozowane w średnim wieku 31 lat12.
Występowanie geograficzne malformacji naczyniowych może się różnić. Choroba moyamoya, która jest rzadką chorobą naczyniową OUN, ma roczną zapadalność wynoszącą 0,35-0,94 na 100 000 osób w populacji japońskiej i znacznie niższą (0,086 na 100 000) w populacji Waszyngtonu i Kalifornii13. Jednakże w grupach etnicznych w USA wskaźnik ten może być zbliżony do wartości obserwowanych w Japonii (0,28 na 10 000 osób)14.
Rozkład wiekowy i wzorce prezentacji
Malformacje naczyniowe OUN mogą występować w każdym wieku, ale wykazują pewne wzorce względem wieku występowania. AVM często diagnozuje się w średnim wieku (średnio 31 lat), choć jedna trzecia z nich wykrywana jest przed 20 rokiem życia15. Metaanaliza opublikowana przez Grossa i Du w 2013 roku wykazała, że średni wiek w momencie prezentacji wynosił 33,7 lat, przy czym 36-38% pierwszych prezentacji miało formę pierwszego krwotoku16.
Choroba moyamoya wykazuje bimodalny rozkład w populacji chińskiej, z głównym szczytem w grupie 5-9 lat i drugim szczytem w grupie 35-39 lat17.
W populacji pediatrycznej częstość występowania wewnątrzczaszkowych AVM wynosi 0,02% bez predylekcji płciowej18. Dziecięce AVM rdzenia kręgowego występują z częstością 10% wartości AVM mózgowych i wykazują pięciokrotną predylekcję u chłopców19. Mózgowe AVM są częstą przyczyną krwotoków wewnątrzczaszkowych u dzieci (z wyłączeniem krwawień u wcześniaków i we wczesnym niemowlęctwie), stanowiąc około 30-50% pediatrycznych udarów krwotocznych20.
Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie
Ze względu na zwiększone wykorzystanie technik obrazowania osi czaszkowo-rdzeniowej w ostatnich dziesięcioleciach, wykrywa się coraz więcej malformacji naczyniowych2122. Wymaga to zwiększonego poziomu wiedzy specjalistycznej w zakresie diagnostyki, charakterystyki i terminowego zarządzania tymi zmianami.
Wyzwania w monitorowaniu epidemiologicznym
Dokładne określenie częstości występowania malformacji naczyniowych OUN stanowi wyzwanie z kilku powodów. Szacunki częstości występowania AVM publikowane w literaturze medycznej są często nieuzasadnione23. Ze względu na rzadkość choroby i istnienie pacjentów bezobjawowych, ustalenie prawdziwej częstości występowania nie jest wykonalne. Z powodu zmienności wskaźnika wykrywania bezobjawowych AVM, najbardziej wiarygodnym oszacowaniem występowania choroby jest wskaźnik wykrywania zmian objawowych: 0,94 na 100 000 osobolat (95% przedział ufności, 0,57-1,30/100 000 osobolat)24.
Częstość występowania wykrytych, aktywnych (zagrożonych) AVM jest nieznana, ale na podstawie danych o zapadalności można wnioskować, że jest niższa niż 10,3 na 100 000 populacji25.
Metody wykrywania i diagnostyki
Większość malformacji naczyniowych jest wykrywana za pomocą diagnostyki obrazowej, takiej jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)26. Angiografia, technika obrazowania obejmująca wstrzyknięcie specjalnego barwnika, może być stosowana w celu dokładniejszego zbadania malformacji27. Sine qua non AVM jest angiograficzne wykazanie przecieku tętniczo-żylnego28.
Ze względu na to, że większość osób z AVM doświadcza niewielu objawów, są one często odkrywane podczas leczenia niezwiązanego z nimi zaburzenia29. Do 88% wewnątrzczaszkowych AVM jest bezobjawowych. Spośród objawowych, 45% prezentuje się z krwotokiem30.
Istotna jest zasada uzyskiwania odpowiedniej ilości tkanki do diagnostyki histopatologicznej, nawet jeśli stosuje się najbardziej zaawansowaną neuroradiologię31. Krwotok śródmózgowy u pacjenta poniżej 40 roku życia bez nadciśnienia tętniczego lub koagulopatii ma duże prawdopodobieństwo wynikania z malformacji naczyniowej, co w większości przypadków wskazuje na potrzebę angiografii32.
Biomarkery w nadzorze malformacji naczyniowych
Malformacje naczyniowe w ośrodkowym układzie nerwowym są trudne do monitorowania i leczenia ze względu na ich niedostępną lokalizację33. Obecnie trudno jest przewidzieć, którzy pacjenci są narażeni na ryzyko gorszych wyników. Dlatego cenne byłoby zidentyfikowanie biomarkerów z nieinwazyjnego źródła tkanki, takiego jak krew, które są związane z fenotypami choroby lub wynikami.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie identyfikacją krążących biomarkerów związanych z fenotypami choroby w chorobach malformacji naczyniowych34. Badania pilotażowe sugerują, że biomarkery krążące mogą stanowić nieinwazyjną metodę oceny zaangażowania narządów u pacjentów z dziedziczną teleangiektazją krwotoczną (HHT), choć wymaga to dalszej walidacji35.
Ryzyko i powikłania
Pacjenci z malformacjami naczyniowymi OUN mogą prezentować różnorodne objawy, od bólu głowy i napadów padaczkowych po izolowane deficyty nerwów czaszkowych oraz postępujące zmiany motoryczne i sensoryczne36.
Ryzyko krwawienia i innych powikłań
Aktualna literatura podaje 2-4% roczne ryzyko krwawienia u pacjentów z nieleczonymi AVM37. Zmienne wpływające na to ryzyko obejmują wiek, lokalizację, charakter tętnic doprowadzających i żył drenujących38.
Najsilniejszym predyktorem krwawienia jest historia krwawienia w przeszłości, z szacowanym 6-25% rocznym ryzykiem ponownego krwawienia w ciągu pierwszych pięciu lat, przy czym pierwszy rok niesie najwyższe ryzyko39. Po wystąpieniu krwawienia istnieje większe ryzyko wystąpienia kolejnego krwawienia40.
Wskaźnik śmiertelności po pęknięciu AVM szacuje się na około 10-15%, a wskaźniki chorobowości (niepełnosprawności) są znacznie wyższe41. Mózgowe AVM niosą również 1% roczne ryzyko padaczki42.
Czynniki ryzyka i predyspozycje genetyczne
Chociaż przyczyna malformacji naczyniowych OUN jest niejasna, niektóre występują od urodzenia (wrodzone), inne pojawiają się później43. Niektóre stany genetyczne mogą zwiększać ryzyko wystąpienia malformacji naczyniowej. Uraz ośrodkowego układu nerwowego może być inną przyczyną44.
U pacjentek będących w ciąży może wzrosnąć ryzyko krwawienia, jeśli mają malformację naczyniową45.
Ostatnio ujawniono wiele genów związanych z pediatryczną malformacją naczyniową OUN, takich jak zespół Sturge-Webera-Dimitriego z mutacją genu białka G wiążącego nukleotydy guaninowe podjednostki alfa (GNAQ) oraz malformacje jamiste z mutacją genów mózgowych malformacji jamistych 1 (CCM1), CCM2 i CCM346.
AVM zwykle występują sporadycznie z rzadkim występowaniem rodzinnym. Istnieją doniesienia o związku z innymi nieprawidłowościami, takimi jak dziedziczna teleangiektazja krwotoczna (choroba Oslera-Webera-Rendu), zespół Wyburna-Masona, choroba von Hippla-Lindaua oraz zespół Sturge’a-Webera47.
Dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, choroba autosomalnie dominująca, jest najczęstszą genetyczną przyczyną mózgowej AVM i niesie 10-25% ryzyko rozwoju mózgowej AVM w ciągu życia48.
AVM mają tendencję do występowania pojedynczo w zdecydowanej większości przypadków (95%). Gdy są mnogie, należy rozważyć powiązania zespołowe, w tym dziedziczną teleangiektazję krwotoczną (zespół Oslera-Webera-Rendu) i zespół Wyburna-Masona (twarzowo-czaszkowy tętniczo-żylny zespół metamorficzny)49.
Trendy i wyzwania w badaniach epidemiologicznych
Badania epidemiologiczne malformacji naczyniowych OUN napotykają na liczne wyzwania, które wpływają na dokładność danych i naszą zdolność do zrozumienia prawdziwego obciążenia tą patologią.
Aktualny stan wiedzy i luki badawcze
Terminologia malformacji zawiera pewne założenia, takie jak obecność przy urodzeniu i tendencja do rozwoju niezależnie od czasu wystąpienia objawów klinicznych50. Międzynarodowe Towarzystwo do Badań Anomalii Naczyniowych (ISSVA) zaproponowało zaktualizowaną klasyfikację anomalii naczyniowych w 2018 roku51.
Funkcjonalnie malformacje naczyniowe dzielą się na wolnoprzepływowe (np. malformacje włośniczkowe, żylne i limfatyczne) lub szybkoprzepływowe (np. malformacja tętniczo-żylna [AVM] i przetoki oraz malformacje żyły Galena [VOGM])52.
Obecnie coraz trudniej napotkać klasyczne cechy histologiczne pediatrycznych malformacji naczyniowych OUN, ponieważ istnieją zaawansowane metody leczenia, zwłaszcza leczenie wewnątrznaczyniowe i radiochirurgia stereotaktyczna gamma knife53.
Z perspektywy klinicystów, zwłaszcza neurochirurgów, staje się istotne dostarczanie różnych aspektów informacji klinicznych kolegom, radiologom lub patologom w celu właściwej diagnozy i leczenia pediatrycznych malformacji naczyniowych OUN54.
Przyszłe kierunki badawcze
Zwiększone zrozumienie patofizjologii, naturalnej historii i cech predykcyjnych ryzyka pęknięcia jest niezbędne dla klinicystów przy podejmowaniu odpowiednich decyzji terapeutycznych55. Istnieją ograniczone dane porównujące opcje leczenia medycznego i interwencyjnego.
Przyszłe badania są potrzebne, aby pogłębić nasze zrozumienie patobiologii malformacji naczyniowych OUN w celu opracowania solidnych modeli prognostycznych do stratyfikacji osób wysokiego ryzyka w celu zastosowania zindywidualizowanych interwencji56.
W ostatnich latach patogeneza AVM była stopniowo badana57. Zwiększone zrozumienie mechanizmów powstawania, progresji i pęknięcia AVM otworzyło kilka potencjalnych kierunków dla farmakoterapii AVM.
Potencjalne mechanizmy, wstępna skuteczność i działania niepożądane leków kandydujących, w tym bewacyzumabu, minocykliny lub doksycykliny, talidomidu i trametynibu, w leczeniu AVM mózgu i rdzenia kręgowego są obecnie przedmiotem badań58.
Leczenie dziecięcych malformacji naczyniowych OUN znacznie skorzystało z postępów w terapii wewnątrznaczyniowej, w tym postępów technicznych w interwencyjnej neuroradiologii dorosłych59. Oczekuje się, że dramatyczne postępy w terapii będą wynikać ze zwiększonego zrozumienia genetyki i biologii naczyniowej leżących u podstaw dziecięcych malformacji naczyniowych OUN60.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.