Dystonia
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w dystonii jest zróżnicowane i zależy od etiologii, wieku wystąpienia, lokalizacji objawów, historii choroby oraz zastosowanego leczenia. Dystonia pierwotna jest schorzeniem przewlekłym, nieuleczalnym, z tendencją do progresji, zwłaszcza gdy pojawia się we wczesnym dzieciństwie, przechodząc od formy ogniskowej do uogólnionej. Dystonia wtórna może mieć przebieg odwracalny, szczególnie gdy jest spowodowana infekcjami, urazami lub lekami, a rokowanie zależy od możliwości leczenia podstawowej przyczyny. Czas trwania choroby jest kluczowym czynnikiem prognostycznym, zwłaszcza w kontekście terapii głęboką stymulacją mózgu (DBS) w obrębie jądra bladego przyśrodkowego (GPi), gdzie krótszy czas trwania dystonii koreluje z lepszymi wynikami terapeutycznymi. Wiek w momencie operacji oraz brak utrwalonych deformacji mięśniowo-szkieletowych również predysponują do korzystniejszej odpowiedzi na DBS. Terapia toksyną botulinową (BoNT) wykazuje lepsze efekty przy wcześniejszym wdrożeniu, a długoterminowe wyniki w dystonii szyjnej utrzymują się na poziomie 4-5 punktów w skali TSUI po ponad 9 latach leczenia.
Rokowanie w Dystonii
Rokowanie w dystonii zależy od wielu czynników, takich jak: przyczyna dystoni, wiek wystąpienia, lokalizacja objawów, historia zdrowotna pacjenta, zastosowane leczenie i inne indywidualne czynniki. Lekarz prowadzący jest najlepszą osobą, aby określić rokowanie w konkretnym przypadku pacjenta.1
Rokowanie w dystonii pierwotnej
Dystonia pierwotna jest stanem przewlekłym, który raz rozwinięty, utrzymuje się przez całe życie. Jest to schorzenie poddające się leczeniu, ale nie jest całkowicie uleczalne i nie ustępuje samoistnie.2 Rokowanie w dystonii pierwotnej jest zazwyczaj mniej korzystne, gdy pojawia się we wczesnym okresie życia, ponieważ może ona postępować od formy ogniskowej do uogólnionej. Im wcześniej w życiu rozwinie się ta choroba, tym bardziej może ona postępować.1
Rokowanie w dystonii wtórnej
Dystonia wtórna może być stanem krótkotrwałym, w zależności od przyczyny leżącej u jej podstaw. Jest to bardziej prawdopodobne w przypadku takich schorzeń jak infekcje, urazy traumatyczne i działanie niektórych leków. Rokowanie dla dystonii wtórnej silnie zależy od schorzenia, które ją wywołuje. Gdy podstawowa przyczyna jest uleczalna lub odwracalna, istnieje znacznie większe prawdopodobieństwo dobrego wyniku. Gdy dystonia występuje z powodu choroby przewlekłej (długotrwałej), szanse na dobry wynik maleją. Jednak w przypadku niektórych chorób przewlekłych nadal możliwy jest dobry wynik i wyleczenie z dystonii.12
Czynniki prognostyczne w dystonii
Czas trwania choroby
Czas trwania choroby jest jednym z kluczowych czynników predykcyjnych odpowiedzi na leczenie. W przypadku głębokiej stymulacji mózgu (DBS) kręgu bladego przyśrodkowego (GPi), która jest obecnie najskuteczniejszym leczeniem zaawansowanej, opornej na leczenie farmakologiczne dystonii, wykazano, że pacjenci z krótszym czasem trwania choroby mogą oczekiwać lepszego ogólnego wyniku leczenia.3 Badania potwierdzają, że prognostyczna rola czasu trwania choroby jest szczególnie interesująca w świetle aktualnych modeli sugerujących, że efekt terapeutyczny DBS jest zapośredniczony przez stopniową reorganizację mózgu lub plastyczność. Korzystny wynik był raportowany u pacjentów z krótszym czasem trwania choroby.4
Dłuższy czas trwania choroby i współistnienie dystonii z ustalonymi deformacjami szkieletowymi wiążą się z mniej korzystnym wynikiem. DBS należy rozważyć przed utrwaleniem się deformacji mięśniowo-szkieletowych i komplikacji.4 Badania wykazują również, że czas trwania od wystąpienia objawów do rozpoczęcia terapii toksyną botulinową (BoNT) ma negatywny wpływ na wynik długoterminowej terapii BoNT.5
Wiek pacjenta
Wiek w momencie operacji i wiek w momencie wystąpienia objawów były negatywnie skorelowane ze względnymi zmianami w skali Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) przy ostatniej kontroli, podczas gdy występowała pozytywna korelacja z przedoperacyjnymi wynikami TWSTRS. W analizie regresji krokowej wieloczynnikowej tylko wiek w momencie operacji pozostał istotny w najlepszym modelu predykcyjnym.6 Młodszy wiek w momencie operacji prawdopodobnie wskazuje na większą poprawę.6 Młodszy wiek w momencie operacji, krótszy czas trwania choroby i brak utrwalonych deformacji szkieletowych korelują z lepszą odpowiedzią na stymulację.3
Ustalone deformacje szkieletowe
Brak utrwalonych deformacji szkieletowych jest związany z lepszym rokowaniem u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Pacjenci z oporną na leczenie farmakologiczne distonią pierwotną są zazwyczaj doskonałymi kandydatami do DBS kręgu bladego, z możliwym wyjątkiem osiowej dystonii z ustalonymi deformacjami szkieletowymi (FSD).3 W przypadku pacjentów z objawami powodującymi znaczne pogorszenie jakości życia, rozważenie DBS powinno nastąpić zanim objawy staną się utrwalone i nieodwracalne.7
Wyniki leczenia w różnych typach dystonii
Zespół ustalonej dystonii
Rokowanie w zespole ustalonej dystonii jest złe, z poprawą u mniej niż 25% pacjentów, znaczącą remisją tylko u 6% i ciągłym pogarszaniem się u jednej trzeciej pacjentów. Jedynie wyjściowy zespół kompleksowego bólu regionalnego (CRPS) przewidywał gorszy wynik (chi(2)=0.006).8
Dystonia szyjna
W przypadku dystonii szyjnej (CD) leczonej toksyną botulinową, przebieg choroby przed terapią BoNT ma wpływ na długoterminowy wynik. Ma to implikacje dla postępowania z pacjentem i informacji o skuteczności leczenia BoNT.5 Poprawa oceniana przez lekarzy prowadzących (IMPTSUI) wahała się od 47% (grupa CO) do 55% (grupa DO) i nie wykazywała żadnych różnic między grupami. Ostatecznie dostosowania dawki przez lekarzy prowadzących okazały się skuteczne. Po ponad 9 latach terapii BoNT średni wynik TSUI wszystkich trzech grup pacjentów mieścił się w zakresie 4-5 punktów TSUI. To zostało wielokrotnie zgłoszone jako średni wynik u pacjentów z CD leczonych długoterminowo w tej instytucji.5
Dystonia i DBS
DBS, zwykle celujący w kręg blady przyśrodkowy (GPi), ma odpowiedź w idiopatycznej lub dziedzicznej izolowanej dystonii segmentowej lub uogólnionej, która waha się między 43-65%.9 Pacjenci wykazali znaczną poprawę w skali Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) przy ostatniej kontroli w porównaniu z wynikami na początku, ze średnią poprawą wynoszącą 56,6%.6
Obserwowana poprawa wynosiła 46,1% po 6 miesiącach i 50,2% po 1 roku. Istniała znacząca różnica w różnych punktach czasowych, przy czym maksymalna poprawa nastąpiła po 1 roku stymulacji. Średnia redukcja objawów wynosiła 26,1% w 3. miesiącu, 39,61% w 6. miesiącu i 48,6% na koniec 1 roku.4
DBS należy rozważyć w przypadku dziedzicznych lub idiopatycznych dystonii uogólnionych, które nie mają rozsądnej kontroli objawów za pomocą leków i w których niepełnosprawność wpływa na jakość życia pacjentów.9 Obustronna stymulacja GPi-DBS jest realną opcją u pacjentów cierpiących na oporną na leczenie farmakologiczne dystonię pierwotną lub wtórną. Pacjentów z objawami powodującymi niepełnosprawność, które znacznie upośledzają codzienne funkcjonowanie, można rozważyć do DBS, zanim objawy te staną się utrwalone i nieodwracalne.7
Perspektywy badawcze
Badania nad DBS w dystonii koncentrują się głównie na wybranych krajach półkuli północnej. Są one przeważnie publikowane w kilku czasopismach naukowych i głównie skupiają się na wynikach operacji, z GPi jako celem DBS, oraz w idiopatycznej lub dziedzicznej, izolowanej, segmentowej lub uogólnionej dystonii.9 Pacjenci mogą nie tylko rysować wykresy przebiegu choroby przed leczeniem (CoDB), ale także wykresy przebiegu choroby po leczeniu (CoDA) jako sposób monitorowania terapii BoNT. Pojawiają się pytania, czy można wyróżnić różne typy odpowiedzi na BoNT/A (wykresy CoDA), czy można sklasyfikować wykresy CoDA w podobny sposób jak wykresy CoDB oraz czy określony typ wykresu CoDB jest powiązany z określonym typem wykresu CoDA. Te pytania zostaną omówione w kolejnej pracy.5 Potrzebne są więcej randomizowanych badań klinicznych na dużą skalę w przyszłości.6
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Dystonia: What It Is, Causes, Symptoms, Treatment & Typeshttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
The outlook for dystonia depends on what caused it, when you develop it, where in your body it causes symptoms, your health history, the treatments you receive and more. Your healthcare provider is the best person to tell you more about the outlook for your case. […] In general, primary dystonia tends to have a less-favorable outlook when it happens early in life. Thats because primary dystonia can progress from focal to generalized. The earlier in life you develop this condition, the further the condition can progress. […] The outlook for secondary dystonia depends strongly on the condition causing it. When the underlying cause is a curable or reversible condition, theres a much better likelihood of a good outcome. When it happens because of a chronic (long-term) condition, the odds of a good outcome go down. However, there are some chronic conditions where a good outcome and recovery from dystonia are still possible.
- #2 Dystonia: What It Is, Causes, Symptoms, Treatment & Typeshttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
Primary dystonia is a lifelong condition once it develops. Its treatable, but it isnt curable and doesnt go away on its own. […] Secondary dystonia can be a short-term condition, depending on the underlying cause. This is more likely with conditions like infections, traumatic injuries and certain drugs. However, other factors can influence this, so your healthcare provider is the best person to tell you what you should expect in your case.
- #3 (PDF) Outcome predictors of pallidal stimulation in patients with primary dystonia: the role of disease durationhttps://www.academia.edu/127675965/Outcome_predictors_of_pallidal_stimulation_in_patients_with_primary_dystonia_the_role_of_disease_duration
Pallidal deep brain stimulation (DBS) is currently the most effective treatment for advanced, medically refractory dystonia. However, factors predicting clinical outcome are not well defined. […] Only disease duration showed a significant correlation with DBS outcome at 3 and 12 months. […] This study confirms that patients with primary, medically refractory dystonia are generally outstanding candidates for pallidal DBS, with the possible exception of axial FSD. Patients with shorter duration of disease may expect a better general outcome. […] Younger age at surgery, shorter disease duration, and absence of fixed skeletal deformities correlate with a better response to stimulation.
- #4https://journals.lww.com/neur/fulltext/2017/65060/experience_of_pallidal_deep_brain_stimulation_in.31.aspx
The improvement observed was 46.1% at 6 months, and 50.2% at 1 year. There was significant difference in the different time points with a maximum improvement occurring after 1 year of stimulation. […] The mean reduction of symptoms was 26.1% at the 3rd month, 39.61% at the 6th month, and 48.6% at the end of 1 year. […] The predictive role of the disease duration is of particular interest in the light of current models proposing that the therapeutic effect of DBS is mediated by a gradual brain reorganization or plasticity. Favorable outcome has been reported in patients with a shorter disease duration. A longer disease duration and the coexistence of the dystonia with fixed skeletal deformities are associated with less favorable outcome. DBS should be considered before musculoskeletal deformity and complications become fixed.
- #5 The Impact of the Course of Disease before Botulinum Toxin Therapy on the Course of Treatment and Long-Term Outcome in Cervical Dystoniahttps://www.mdpi.com/2072-6651/13/7/493
The course of disease of CD before BoNT therapy has influence on long-term outcome. This has implications on patient management and information on the efficacy of BoNT treatment. […] The duration of the time from onset of symptoms to onset of therapy had a negative impact on the outcome of long-term BoNT therapy. […] The improvement rated by the treating physicians (IMPTSUI) varied between 47% (CO-group) to 55% (DO-group) and did not show any difference between the groups. In the end, dose adjustments by the treating physicians had been successful. After more than 9 years of BoNT therapy mean TSUI-score of all three patient groups was within the 4 to 5 TSUI-score range. This has repeatedly been reported to be the mean outcome in long-term treated CD-patients in our institution. […] Patients did not only draw CoDB- but also CoDA-graphs as a possibility to monitor BoNT therapy. Questions are whether also different types of responses to BoNT/A (CoDA-graphs) can be distinguished, whether the CoDA-graphs can be classified in a similar way as the CoDB-graphs and whether a special type of CoDB-graph is associated with a special type of CoDA-graph. These questions will be addressed in a subsequent paper.
- #6https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-020-09765-9
Deep brain stimulation (DBS) therapy has been suggested to be a beneficial alternative in cervical dystonia (CD) for patients who failed nonsurgical treatments. […] This individual patient data meta-analysis compared the efficacy of DBS in the globus pallidus internus (GPi) versus subthalamic nucleus (STN) and identified possible predictive factors for CD. […] Patients showed significant improvement in the Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) scores at the last follow-up, compared with scores at baseline, with a mean improvement of 56.6%. […] Age at surgery and age at symptom onset were negatively correlated with the relative changes in TWSTRS scores at the last follow-up, while there was a positive correlation with preoperative TWSTRS scores. […] On the stepwise multivariate regression, only the age at surgery remained significant in the best predictive model. […] Earlier age at surgery may probably indicate larger improvement. […] More randomized large-scale clinical trials are warranted in the future.
- #7https://journals.lww.com/neur/fulltext/2017/65060/experience_of_pallidal_deep_brain_stimulation_in.31.aspx
Dystonia is one of the most prevalent forms of movement disorders and is characterized by sustained or intermittent muscle contractions causing abnormal, often repetitive, movements, postures, or both. Dystonia causes significant morbidity with an adverse impact on the quality of life. When dystonia is medically refractory, causing severe pain and impairment in activities of daily living, deep brain stimulation (DBS) of the globus pallidus interna (GPi) is a potential option to reduce disability. […] In medically refractory primary or secondary dystonia patients, bilateral GPi DBS can be considered as an option. Patients with disabling symptoms that significantly deteriorate activities of daily life may consider DBS before these symptoms become fixed. […] Bilateral GPi-DBS is a viable option in patients suffering from medically refractory primary or secondary dystonia. Patients with disabling symptoms that significantly compromise activities of daily living may be considered for DBS before these symptoms become fixed and irreversible.
- #8 The prognosis of fixed dystonia: a follow-up study – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19442561/
The prognosis of this syndrome is poor, with improvement in less than 25% of patients, major remission in only 6% and continued worsening in a third. […] Only baseline CRPS predicted a worse outcome (chi(2)=0.006).
- #9 SciELO Brasil – Deep brain stimulation treatment in dystonia: a bibliometric analysis Deep brain stimulation treatment in dystonia: a bibliometric analysishttps://www.scielo.br/j/anp/a/NnKBcvzM6znDGB6RGvcnkvC/?lang=en
Dystonia is a heterogeneous disorder that, when refractory to medical treatment, may have a favorable response to deep brain stimulation (DBS). […] DBS should be considered in the inherited or idiopathic generalized dystonias that do not have reasonable symptomatic control with medication and in which disabilities impact patients QoL. […] DBS, usually targeting the globus pallidus internus (GPi), has a response in idiopathic or inherited isolated segmental or generalized dystonia that varies between 43-65%. […] DBS in dystonia research is mainly focused on selected, Northern Hemisphere countries. They are mostly published in a handful of scientific journals and mainly focusing on outcomes of the surgery, with GPi as DBS target, and in idiopathic or inherited, isolated, segmental or generalized dystonia.