Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Paroksetyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania paroksetyny

Paroksetyna, należąca do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na profil działań niepożądanych oraz potencjalne interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przepisując pacjentom leczenie paroksetyną.¹

Rozpoczynanie leczenia po inhibitorach MAO

Leczenie paroksetyną należy rozpoczynać ostrożnie, zachowując odpowiedni odstęp czasowy po zakończeniu terapii inhibitorami monoaminooksydazy (MAO). W przypadku nieodwracalnych inhibitorów MAO wymagana jest przerwa wynosząca dwa tygodnie, natomiast przy odwracalnych inhibitorach MAO wystarczy 24 godziny. Dawkowanie paroksetyny należy zwiększać stopniowo aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi na leczenie.²³

Przeciwwskazania u dzieci i młodzieży

Paroksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych wykazano, że u młodych pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne częściej występowały zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) w porównaniu do grup kontrolnych przyjmujących placebo.⁴

Jeżeli mimo to, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci i młodzieży w kontekście wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁵

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁶

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest paroksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych, należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁷

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia myśli samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁸

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.⁹

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹⁰

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Zastosowanie paroksetyny wiąże się z wystąpieniem akatyzji, która charakteryzuje się poczuciem wewnętrznego niepokoju i pobudzeniem psychomotorycznym z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania, zazwyczaj związanym z subiektywnie odczuwanym wyczerpaniem. Objaw ten najczęściej występuje w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Zwiększanie dawki u pacjentów z objawami akatyzji może być szkodliwe.¹¹

Zespół serotoninowy/złośliwy zespół neuroleptyczny

W rzadkich przypadkach w związku z leczeniem paroksetyną, szczególnie podczas stosowania w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi i (lub) neuroleptykami, może rozwinąć się zespół serotoninowy lub złośliwy zespół neuroleptyczny. Ponieważ zespoły te mogą stanowić potencjalne zagrożenie życia, w przypadku ich wystąpienia (grupa objawów takich jak hipertermia, sztywność mięśniowa, drgawki kloniczne mięśni, zaburzenia wegetatywne z możliwością szybkich zmian w zakresie czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym splątanie, drażliwość, ekstremalne pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę) należy przerwać leczenie paroksetyną i rozpocząć objawowe leczenie wspomagające.¹²

Z powodu ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego nie należy stosować paroksetyny w leczeniu skojarzonym z prekursorami serotoniny (takimi jak L-tryptofan, oksytryptan).¹³

Mania

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność podczas stosowania paroksetyny u pacjentów z manią w wywiadzie. Należy przerwać leczenie paroksetyną u każdego pacjenta, u którego rozpoczyna się faza maniakalna.¹⁴

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i (lub) SNRI.¹⁵

Niewydolność nerek i (lub) wątroby

Zalecana jest ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub z niewydolnością wątroby.¹⁶

Cukrzyca

Leczenie pacjentów z cukrzycą selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) może zmieniać stopień kontroli stężenia glukozy we krwi. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych. Ponadto, istnieją badania sugerujące, że łączne podawanie paroksetyny i prawastatyny może powodować wzrost poziomu glukozy we krwi.¹⁷

Padaczka

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność podczas stosowania paroksetyny u pacjentów z padaczką.¹⁸

Napady drgawkowe

U pacjentów leczonych paroksetyną częstość występowania napadów drgawkowych jest mniejsza niż 0,1%. Lek należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpił napad drgawkowy.¹⁹

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące równoczesnego stosowania paroksetyny i leczenia elektrowstrząsami jest bardzo małe.²⁰

Jaskra

Paroksetyna, podobnie jak pozostałe leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, może powodować rozszerzenie źrenic i dlatego należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie.²¹

Zaburzenia serca

U pacjentów z zaburzeniami serca należy zachować zwykłe środki ostrożności.²²

U pacjentów otrzymujących leki Paroxetine Aurovitas i Rexetin odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT po wprowadzeniu produktu do obrotu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania paroksetyny u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie (rodzinnym), u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwarytmiczne lub inne leki mogące potencjalnie wydłużyć odstęp QT, lub u pacjentów z wcześniej występującą istotną chorobą serca taką jak niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, blok serca lub arytmie komorowe, bradykardia, i hipokaliemia lub hipomagnezemia.²³

Hiponatremia

Hiponatremię obserwowano rzadko, głównie u osób w podeszłym wieku. Należy zachować środki ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii, np. z powodu jednocześnie stosowanych leków i marskości wątroby. Hiponatremia zazwyczaj ustępuje po odstawieniu paroksetyny.²⁴

Krwawienia

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach w obrębie skóry, takich jak wybroczyny i plamica, podczas stosowania leków z grupy SSRI. Opisywano również inne krwawienia, np. krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg rodnych. U pacjentek w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwawienia niezwiązanego z miesiączką może być zwiększone.²⁵

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²⁶

Należy zachować ostrożność u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki z grupy SSRI z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi lub innymi lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia (np. atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina, pochodnymi fenotiazyny, większością trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasem acetylosalicylowym, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, inhibitorami COX-2), jak również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie lub stanami, które mogą predysponować do wystąpienia krwawienia.²⁷

Interakcje z tamoksyfenem

Paroksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego, w miarę możliwości należy unikać jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i paroksetyny.²⁸

Objawy obserwowane podczas odstawiania paroksetyny

Objawy niepożądane podczas odstawiania paroksetyny występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania leczenia. W badaniach klinicznych objawy niepożądane podczas przerywania leczenia występowały u 30% pacjentów leczonych paroksetyną w porównaniu do 20% pacjentów przyjmujących placebo. Występowanie objawów odstawienia nie oznacza, że lek uzależnia lub wywołuje zależność.²⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania terapii, stosowanej dawki leku i szybkości zmniejszania dawki.³⁰

Zgłaszane były zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje, uczucie porażenia prądem i szumy uszne), zaburzenia snu (w tym intensywne marzenia senne), pobudzenie lub lęk, nudności, drżenie, stan splątania, pocenie się, ból głowy, biegunka, palpitacje, chwiejność emocjonalna, drażliwość, zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj występują w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku, ale istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez nieuwagę pominęli dawkę leku.³¹

Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u części osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się podczas odstawiania paroksetyny stopniowe zmniejszanie dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od potrzeb pacjenta.³²

Szczegółowe środki ostrożności w wybranych grupach pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą stosowanie paroksetyny może wpływać na kontrolę glikemii. Dawkowanie insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych może wymagać dostosowania. Badania kliniczne wskazują, że jednoczesne stosowanie paroksetyny i prawastatyny może prowadzić do zwiększenia stężenia glukozy we krwi.³³

Pacjenci z padaczką

U pacjentów z padaczką należy zachować ostrożność podczas stosowania paroksetyny, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych. W przypadku wystąpienia napadów drgawkowych, które występują z częstością mniejszą niż 0,1% u leczonych paroksetyną, należy natychmiast przerwać podawanie leku.³⁴

Pacjenci z jaskrą

Paroksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, może powodować rozszerzenie źrenic. Stosowanie leku u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁵

Pacjenci z zaburzeniami serca

U pacjentów z chorobami serca należy zachować typowe środki ostrożności. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie (rodzinnym), przyjmujących leki przeciwarytmiczne lub inne mogące wydłużać odstęp QT, oraz pacjentów z istotnymi chorobami serca jak niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, blok serca, arytmie komorowe, bradykardia, hipokaliemia lub hipomagnezemia.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku częściej obserwuje się hiponatremię oraz zwiększone ryzyko krwawienia niezwiązanego z miesiączkowaniem. Podczas leczenia tej grupy pacjentów należy prowadzić ścisłą obserwację i rozważyć dostosowanie dawkowania.³⁷

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania paroksetyny z następującymi grupami leków:

• Doustne leki przeciwzakrzepowe
• Leki wpływające na czynność płytek krwi
• Inne leki zwiększające ryzyko krwawienia (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2)
• Leki serotoninergiczne (ryzyko zespołu serotoninowego)
• Tamoksyfen (zmniejszenie stężenia aktywnego metabolitu)
• Leki przeciwarytmiczne i inne mogące wydłużać odstęp QT

³⁸

Najważniejsze środki ostrożności podczas stosowania paroksetyny

Paroksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych grupach pacjentów i w określonych sytuacjach klinicznych. Najważniejsze z nich to:

• Bezwzględny zakaz stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia
• Zachowanie czujności odnośnie ryzyka samobójstwa, szczególnie u osób młodych (poniżej 25 lat) oraz na początku leczenia
• Obserwacja pod kątem objawów akatyzji, która może się pojawić we wczesnym okresie leczenia
• Ostrożne stosowanie u pacjentów z manią w wywiadzie
• Obserwacja pod kątem objawów zespołu serotoninowego, szczególnie przy stosowaniu z innymi lekami serotoninergicznymi
• Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą
• Zachowanie ostrożności u pacjentów z padaczką i natychmiastowe odstawienie leku w przypadku wystąpienia drgawek
• Powolne i stopniowe odstawianie leku w celu uniknięcia objawów odstawienia
• Ostrożne stosowanie u pacjentów z zaburzeniami serca, szczególnie tymi związanymi z wydłużeniem odstępu QT
• Monitorowanie pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawienia
• Unikanie jednoczesnego stosowania z tamoksyfenem

³⁹

Przestrzeganie powyższych środków ostrożności oraz regularne monitorowanie stanu pacjenta podczas terapii paroksetyną pozwala na zminimalizowanie ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych i zapewnienie bezpiecznego prowadzenia leczenia.⁴⁰