Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Milrinon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania milrinonu

Milrinon, substancja czynna o działaniu inotropowym dodatnim i wazodylatacyjnym, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania klinicznego ze względu na potencjalne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz innych działań niepożądanych. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii milrinonem.^{1 2}

Stosowanie po zawale mięśnia sercowego

Nie zaleca się stosowania milrinonu w okresie bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego, dopóki nie zostanie ustalone bezpieczeństwo i skuteczność leku w tym stanie. Zastosowanie leków o działaniu inotropowym dodatnim, takich jak milrinon, w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego może prowadzić do niepożądanego zwiększenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy (MVO₂). Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów w ostrej fazie zawału, mimo że u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca milrinon nie zwiększa MVO₂.³

Monitorowanie parametrów klinicznych

W trakcie leczenia milrinonem należy uważnie monitorować ciśnienie krwi, częstość akcji serca, stan kliniczny, elektrokardiogram, równowagę płynową, elektrolity i czynność nerek (tj. stężenie kreatyniny w surowicy krwi). Należy zapewnić dostępność sprzętu niezbędnego do natychmiastowego podjęcia leczenia potencjalnych działań niepożądanych dotyczących zaburzeń serca (np. zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu serca).⁴

Stosowanie przy zwężeniach zastawkowych

U pacjentów z ciężką postacią zwężenia zastawki aorty lub tętnicy płucnej oraz z przerostowym zwężeniem podzastawkowym aorty (w przebiegu KMP; niem. KMP – Kardiomyopathie) nie należy stosować milrinonu zamiast chirurgicznego usunięcia zwężenia. Tak jak inne leki o działaniu inotropowym/rozszerzającym naczynia krwionośne, może on nasilać objawy zwężenia drogi odpływu krwi w tych stanach.⁵

Zaburzenia rytmu serca

W trakcie leczenia milrinonem pacjentów z grupy dużego ryzyka obserwowano nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca. U niektórych pacjentów obserwowano zwiększenie częstości występowania dodatkowych skurczów komorowych, w tym nietrwałego częstoskurczu komorowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca często występuje ryzyko nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca lub są oni szczególnie podatni na ich wystąpienie.^{6 7}

Ponieważ wiele leków lub ich skojarzeń może zwiększać, już istniejącą u pacjentów z niewydolnością serca, możliwość zaburzeń rytmu serca, należy w trakcie infuzji uważnie monitorować stan pacjentów otrzymujących milrinon, a w razie wystąpienia zaburzeń rytmu serca infuzję należy przerwać.^{8 9}

Trzepotanie lub migotanie przedsionków

U pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków może dojść do zwiększenia częstości akcji komór serca, ponieważ milrinon przyspiesza przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. U tych pacjentów należy rozważyć wstępne podanie naparstnicy lub innych leków wydłużających czas przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym przed zastosowaniem milrinonu, jeżeli nie ma innych przeciwwskazań.^{10 11}

Niedociśnienie tętnicze

Milrinon może wywołać niedociśnienie tętnicze krwi wskutek działania rozszerzającego naczynia krwionośne, dlatego też należy zachować ostrożność podając milrinon pacjentom, u których przed rozpoczęciem leczenia występuje niedociśnienie tętnicze krwi. U pacjentów, u których po podaniu milrinonu wystąpi nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, leczenie należy przerwać aż do ustania działania hipotensyjnego, a następnie w razie konieczności wznowić z mniejszą szybkością infuzji.^{12 13}

Leczenie diuretyczne i gospodarka wodno-elektrolitowa

W przypadku, gdy przyczyną znacznego obniżenia ciśnienia napływu krwi do serca mogło być stosowane ostatnio intensywne leczenie moczopędne, milrinon należy podawać ostrożnie, monitorując ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca i inne istotne objawy kliniczne.^{14 15}

W trakcie leczenia należy starannie kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i stężenie kreatyniny w surowicy. Zwiększenie pojemności minutowej serca i w rezultacie nasilenie diurezy może spowodować konieczność zmniejszenia dawki środka moczopędnego.^{16 17}

Gospodarka potasowa

Utrata potasu wynikająca z nasilenia diurezy może usposabiać pacjentów przyjmujących glikozydy naparstnicy do zaburzeń rytmu serca. Dlatego też hipokaliemię należy korygować poprzez suplementację potasem przed lub w trakcie leczenia milrinonem.^{18 19}

Parametry hematologiczne

Wśród pacjentów z niewydolnością serca często występuje obniżone stężenie hemoglobiny, jak również niedokrwistość. Z powodu ryzyka małopłytkowości lub niedokrwistości, należy ściśle monitorować odpowiednie wskaźniki laboratoryjne u pacjentów z obniżoną liczbą płytek krwi lub obniżonym stężeniem hemoglobiny.²⁰ <sup data-drug="Milrinone Zentiva" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z obniżonym poziomem płytek krwi (<100 000 /mikrolitr) milrinon można stosować wyłącznie wraz ze ścisłym monitorowaniem wyników badań laboratoryjnych, ponieważ w niektórych przypadkach następowało dalsze obniżenie liczby płytek krwi (patrz punkt 4.8). U pacjentów z obniżonym stężeniem hemoglobiny (21

Czas stosowania

Brak jest danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania milrinonu w infuzji przez okres dłuższy niż 48 godzin. Obserwowano przypadki odczynów w miejscu podania infuzji związane z dożylnym leczeniem milrinonem. Należy zatem uważnie obserwować miejsce podania, aby unikać podania pozanaczyniowego.^{22 23}

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma specjalnych zaleceń dla pacjentów w podeszłym wieku. Nie obserwowano wpływu wieku pacjenta na częstość występowania zdarzeń niepożądanych. Kontrolowane badania farmakokinetyczne nie wykazały odrębności w zakresie farmakokinetyki leku u pacjentów w podeszłym wieku.^{24 25}

Zaburzenia czynności nerkowej i wątrobowej

Milrinon należy ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek dawkowanie należy dostosować. Należy zachować ostrożność podczas wstrzykiwania milrinonu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.^{26 27}

Dzieci i młodzież

Oprócz ostrzeżeń i środków ostrożności opisanych dla dorosłych, dodatkowo należy wziąć pod uwagę następujące w przypadku stosowania milrinonu u dzieci i młodzieży:^{28 29}

Monitorowanie u dzieci

U noworodków po operacjach na otwartym sercu w trakcie leczenia milrinonem, monitorowanie powinno obejmować ocenę:

• częstości akcji serca i rytmu serca
• systemowego ciśnienia tętniczego poprzez cewnik w tętnicy pępowinowej lub cewnik obwodowy
• ciśnienia żylnego ośrodkowego
• wskaźnika sercowego
• pojemności minutowej serca
• systemowego oporu naczyniowego
• ciśnienia w tętnicy płucnej
• ciśnienia w przedsionkach serca

^{30 31}

Wyniki badań laboratoryjnych, które należy śledzić to:

• liczba płytek krwi
• stężenia potasu w surowicy
• czynności wątroby
• czynność nerek

Częstotliwość oznaczeń zależy od wartości wyjściowych i koniecznie należy prowadzić ocenę reakcji noworodka na zmiany w terapii.^{32 33}

Zaburzenia czynności nerek u dzieci

Z piśmiennictwa fachowego wiadomo, że u dzieci i młodzieży z zaburzoną czynnością nerek obserwowano wyraźne zmniejszenie klirensu milrinonu i klinicznie istotne działania niepożądane, lecz konkretna wartość klirensu kreatyniny, przy której należy dokonać dostosowania dawkowania u tych pacjentów nie została określona, dlatego też nie zaleca się stosowania milrinonu w tej populacji.^{34 35}

Stabilność hemodynamiczna

Stosowanie milrinonu u dzieci i młodzieży należy rozpoczynać tylko wówczas, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie.^{36 37}

Ryzyko krwawienia dokomorowego

Należy zachować ostrożność u noworodków z czynnikami ryzyka krwawienia dokomorowego (tj. u noworodków przedwcześnie urodzonych, noworodków o małej masie urodzeniowej), ponieważ milrinon może powodować małopłytkowość. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci, ryzyko małopłytkowości istotnie wzrastało wraz z czasem trwania infuzji.^{38 39}

Małopłytkowość u dzieci

Dane kliniczne sugerują, że małopłytkowość związana ze stosowaniem milrinonu występuje częściej u dzieci niż u dorosłych.^{40 41}

Wpływ na przewód tętniczy

W badaniach klinicznych, milrinon wydawał się opóźniać zamykanie przewodu tętniczego u dzieci. Dlatego, jeśli zastosowanie milrinonu u noworodków przedwcześnie urodzonych lub noworodków donoszonych zagrożonych wystąpieniem przetrwałego przewodu tętniczego lub z przetrwałym przewodem tętniczym jest pożądane, należy ocenić stosunek korzyści terapeutycznych do potencjalnego ryzyka.^{42 43}

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, tzn. lek uznaje się za „wolny od sodu”.^{44 45}