Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-ornityna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-ornityny

L-ornityna, jako składnik preparatów do żywienia pozajelitowego (produkty Aminomel 10E i Aminomel 12,5E), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania u pacjentów. Należy mieć na uwadze, że preparaty zawierające L-ornitynę (w postaci chlorowodorku L-ornityny) dostarczają 2,42 g/l (Aminomel 10E) i 3,02 g/l (Aminomel 12,5E) tej substancji w przeliczeniu na ornitynę.¹

Przeciwwskazania dla stosowania L-ornityny

Preparaty zawierające L-ornitynę nie powinny być stosowane w następujących przypadkach:²

• Zasadowica hipochloremiczno-hipokaliemiczna (stosować z ostrożnością)
• Hiperkaliemia
• Hipokalcemia (preparat nie jest wskazany do leczenia tego stanu)
• Hipomagnezemia (preparat nie jest wskazany do leczenia tego stanu)

³

Ryzyko nadwrażliwości na L-ornitynę

Podczas podawania roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-ornitynę, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości. W przypadku zaobserwowania jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi być natychmiast przerwana.⁴

Ryzyko tworzenia osadów

U pacjentów otrzymujących preparaty zawierające L-ornitynę w ramach żywienia pozajelitowego raportowano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem. Szczególnie niebezpieczne jest dodawanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów, co zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych.⁵

Zalecenia dotyczące monitorowania i postępowania:

• Okresowe sprawdzanie obecności osadów w zestawie do infuzji i w cewniku
• W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną
• Kontrola roztworu przed podaniem

⁶

Ryzyko powikłań infekcyjnych

Podawanie L-ornityny w ramach żywienia pozajelitowego wiąże się z ryzykiem zakażeń i sepsy. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań infekcyjnych obejmują:⁷

• Stosowanie cewników dożylnych
• Nieodpowiednie postępowanie z cewnikami
• Podanie zakażonych roztworów
• Stosowanie immunosupresji
• Hiperglikemia
• Niedożywienie
• Stan choroby podstawowej

⁸

Zalecenia dotyczące monitorowania:

• Monitorowanie objawów klinicznych: dreszcze, gorączka
• Monitorowanie parametrów laboratoryjnych: leukocytoza
• Kontrola sprzętu do dostępu dożylnego
• Kontrola stężenia glukozy we krwi

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań septycznych należy bezwzględnie przestrzegać technik aseptycznych podczas:

• Umieszczania i utrzymywania cewnika
• Przygotowywania płynów do żywienia pozajelitowego

⁹

Zespół ponownego odżywienia

Podawanie L-ornityny, jako składnika żywienia pozajelitowego, u pacjentów ciężko niedożywionych może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Stan ten charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek w wyniku przewagi przemian anabolicznych. Dodatkowo może wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.¹⁰

Aby zapobiec wystąpieniu zespołu ponownego odżywienia należy:

• Uważnie monitorować stan pacjenta
• Powoli zwiększać podaż substancji odżywczych
• Unikać przekarmiania

¹¹

Podrażnienie żył obwodowych

Infuzja hipertonicznych roztworów zawierających L-ornitynę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza przy podawaniu preparatów Aminomel 10E i Aminomel 12,5E, których teoretyczna osmolarność wynosi odpowiednio 1145 mOsm/l i 1430 mOsm/l.^{12 13}

Przeciążenie płynami i zaburzenia elektrolitowe

Podanie dożylne preparatów zawierających L-ornitynę może, w zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, prowadzić do:¹⁴

• Przeciążenia płynami skutkującego nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i stanami zastoju (w tym zastój w krążeniu płucnym, obrzęki)
• Klinicznie istotnych zaburzeń elektrolitowych
• Zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej

¹⁵

Szczególne populacje pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z hipermagnezemią

Roztwory zawierające L-ornitynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u następujących pacjentów:¹⁶

• Pacjenci z hipermagnezemią
• Pacjenci z czynnikami predysponującymi do wystąpienia hipermagnezemii, w tym:
  • Ciężka niewydolność nerek
  • Leczenie magnezem (np. w stanie przedrzucawkowym)
• Pacjenci z miastenią

¹⁷

Pacjenci z niewydolnością nerek

L-ornitynę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek, ponieważ może to skutkować retencją sodu i/lub potasu.¹⁸

Dodatkowo, u pacjentów z niewydolnością nerek istnieje ryzyko wystąpienia azotemii podczas podawania roztworów zawierających aminokwasy.¹⁹

Pacjenci z hiperkalcemią

Roztwory zawierające L-ornitynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:²⁰

• Hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do jej wystąpienia
• Wapniowymi kamieniami nerkowymi w wywiadzie

²¹

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Roztwory zawierające L-ornitynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów konieczne jest uważne kontrolowanie parametrów czynności wątroby ze względu na ryzyko wystąpienia lub nasilenia objawów hiperamonemii.²²

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. W niektórych przypadkach może to wskazywać na:²³

• Wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów
• Niewydolność wątroby

W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.²⁴

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów stosowanie L-ornityny wymaga szczególnej kontroli stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych.²⁵

Pacjenci z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca

Roztwory zawierające L-ornitynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. U tych pacjentów konieczne jest uważne monitorowanie bilansu płynów.²⁶

Interakcje z lekami i produktami krwiopochodnymi

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Ze względu na zawartość wapnia w preparatach zawierających L-ornitynę (Aminomel 10E i Aminomel 12,5E), nie wolno ich podawać przez te same dreny do infuzji co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem, ze względu na ryzyko wykrzepiania.²⁷

W ogólności, nie należy podawać preparatów zawierających L-ornitynę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁸

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym preparaty zawierające L-ornitynę (np. poprzez łącznik typu Y).²⁹

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z preparatami zawierającymi L-ornitynę.³⁰

Stosowanie u specjalnych grup pacjentów

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować preparatów zawierających L-ornitynę (Aminomel 10E i Aminomel 12,5E) u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów tych preparatów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.³¹

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę preparatów zawierających L-ornitynę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę:³²

• Zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby
• Zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności nerek
• Zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności serca
• Choroby współistniejące
• Stosowaną farmakoterapię

³³

Zalecenia ogólne dotyczące monitorowania

Podczas stosowania preparatów zawierających L-ornitynę należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta, co powinno obejmować:³⁴

• Równowagę wodno-elektrolitową
• Osmolarność surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby
• Czynność nerek

³⁵

Należy pamiętać, że preparaty zawierające L-ornitynę są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż:³⁶

• Składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych)
• Elektrolitów
• Witamin
• Pierwiastków śladowych

³⁷

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³⁸

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych, nadmiernej ich ilości lub z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³⁹

Powikłania wątrobowe

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-ornitynę mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym:⁴⁰

• Cholestaza
• Stłuszczenie wątroby
• Zwłóknienie wątroby
• Marskość wątroby (może prowadzić do niewydolności wątroby)
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Kamica pęcherzyka żółciowego

Ze względu na ryzyko wystąpienia tych powikłań, pacjentów należy odpowiednio monitorować. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu:⁴¹

• Zidentyfikowania możliwych przyczyn zaburzeń
• Określenia czynników współistniejących
• Ustalenia możliwych interwencji terapeutycznych
• Wdrożenia postępowania profilaktycznego

⁴²