Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-metionina

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania L-metioniny

L-metionina jest aminokwasem siarkowym występującym w roztworach do żywienia pozajelitowego, takich jak Aminomel 10E, Aminomel 12,5E, Aminosteril N-Hepa 8%, Vamin 18 Electrolyte-Free oraz Vaminolact. Zawartość L-metioniny w tych preparatach waha się od 1,10 g/l (Aminosteril N-Hepa 8%) do 5,85 g/l (Aminomel 12,5E), co ma znaczenie terapeutyczne, ale również wymaga odpowiednich środków ostrożności podczas stosowania.¹²³⁴⁵

Reakcje nadwrażliwości przy podawaniu preparatów z L-metioniną

Podczas podawania roztworów aminokwasów zawierających L-metioninę jako składników żywienia pozajelitowego odnotowano przypadki reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości/reakcji na infuzję. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi być natychmiast zatrzymana. Reakcje tego typu mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta, dlatego konieczne jest wdrożenie odpowiednich procedur ratunkowych.⁶⁷

Ryzyko hiperamonemii podczas stosowania L-metioniny

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym te zawierające L-metioninę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i rozwój hiperamonemii. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z chorobami wątroby lub wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Hiperamonemia może wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby i w zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii może wymagać natychmiastowej interwencji medycznej.⁸⁹

Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii podczas podawania preparatów zawierających L-metioninę, należy przerwać infuzję i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta. W przypadku pacjentów, u których występuje ryzyko hiperamonemii, konieczne jest regularne monitorowanie stężenia amoniaku we krwi.¹⁰¹¹

L-metionina a niewydolność wątroby

Roztwory aminokwasów zawierające L-metioninę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią. Konieczne jest uważne kontrolowanie parametrów czynności wątroby oraz monitorowanie możliwych objawów hiperamonemii.¹²¹³

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z preparatami zawierającymi L-metioninę mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak:

• cholestaza
• stłuszczenie wątroby
• zwłóknienie i marskość wątroby, które mogą prowadzić do niewydolności wątroby
• zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego

¹⁴¹⁵

Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych podczas stosowania preparatów zawierających L-metioninę, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby. Konsultacja powinna mieć na celu zidentyfikowanie możliwych przyczyn i czynników współistniejących oraz określenie możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.¹⁶¹⁷

L-metionina u pacjentów z niewydolnością nerek

Roztwory zawierające L-metioninę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów konieczne jest uważne monitorowanie statusu płynów i elektrolitów. Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-metioninę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹⁸¹⁹

Szczególnie ostrożnie należy podawać preparaty zawierające L-metioninę pacjentom z ciężką niewydolnością nerek, ponieważ może to skutkować retencją sodu i (lub) potasu. W przypadku pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, czynników ryzyka rozwoju lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub hiperazotemii, stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie dokładnie kontrolowane.²⁰²¹

Monitoring laboratoryjny podczas stosowania L-metioniny

Podczas stosowania preparatów zawierających L-metioninę należy regularnie monitorować stan kliniczny pacjenta oraz parametry laboratoryjne, które powinny obejmować:

• równowagę wodno-elektrolitową
• osmolarność surowicy
• równowagę kwasowo-zasadową
• stężenie glukozy we krwi
• parametry funkcji wątroby
• parametry funkcji nerek

²²²³²⁴

Wpływ L-metioniny na wydalanie pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym zawierających L-metioninę, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych, szczególnie miedzi oraz cynku. Ma to szczególne znaczenie podczas długotrwałego żywienia pozajelitowego i należy to uwzględnić podczas ustalania dawek suplementacyjnych pierwiastków śladowych.²⁵²⁶

Ochrona przed światłem roztworów zawierających L-metioninę

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-metioninę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej. Jest to związane z wytwarzaniem się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Problem ten jest szczególnie istotny u noworodków oraz dzieci poniżej 2 lat, dlatego w tej grupie wiekowej produkty zawierające L-metioninę powinny być chronione przed światłem aż do zakończenia podawania.²⁷

Zespół ponownego odżywienia i L-metionina

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych preparatami zawierającymi L-metioninę może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek na skutek przewagi przemian anabolicznych. Może także rozwinąć się niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów w organizmie. Tym powikłaniom można zapobiec poprzez:

• uważne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta
• powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych
• unikanie przekarmiania

²⁸²⁹

Zakażenia i sepsa podczas stosowania L-metioniny

Podczas stosowania żywienia pozajelitowego zawierającego L-metioninę istnieje ryzyko wystąpienia zakażeń i sepsy związanych z:

• używaniem cewników dożylnych
• nieodpowiednim postępowaniem z cewnikami
• podaniem zakażonych roztworów

³⁰³¹

Do wystąpienia powikłań infekcyjnych mogą predysponować:

• stosowanie immunosupresji
• hiperglikemia
• niedożywienie
• stan choroby podstawowej

³²³³

Aby wcześnie rozpoznać zakażenie, konieczne jest uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych w celu wykrycia:

• dreszczy/gorączki
• leukocytozy
• komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego
• hiperglikemii

³⁴³⁵

Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas:

• umieszczania i utrzymywania cewnika
• przygotowania płynów do żywienia

³⁶³⁷

Osady w naczyniach płucnych a L-metionina

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z preparatami zawierającymi L-metioninę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, przy czym niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych. Odnotowano również tworzenie się precypitatów w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu, a także podejrzewano tworzenie się osadów in vivo.³⁸³⁹

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej podczas podawania preparatów zawierających L-metioninę, należy:

• przerwać infuzję
• rozpocząć diagnostykę medyczną
• okresowo sprawdzać, czy osady nie występują w roztworze, zestawie do infuzji i cewniku

⁴⁰⁴¹

Podrażnienie żył obwodowych

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-metioninę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Aby zmniejszyć ryzyko zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania preparatów do żyły obwodowej, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.⁴²⁴³⁴⁴

Wybór żyły obwodowej lub centralnej zależy od końcowej osmolarności roztworu. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych. Infuzja do żyły obwodowej z szybkością większą niż zalecana może również zwiększać ryzyko zakrzepowego zapalenia żył.⁴⁵

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne preparatów zawierających L-metioninę może powodować:

• przeciążenie płynami skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i stanami zastoju, w tym:
  • zastojem w krążeniu płucnym
  • obrzękami
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe
• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

⁴⁶⁴⁷

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania preparatów zawierających L-metioninę u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. W takich przypadkach należy uważnie monitorować status płynów w organizmie.⁴⁸⁴⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Podczas stosowania preparatów zawierających L-metioninę należy pamiętać, że:

• Roztwór jest tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż:
  • składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych)
  • elektrolitów
  • witamin
  • pierwiastków śladowych

⁵⁰⁵¹

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.⁵²⁵³

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z:

• podania niewłaściwych substancji odżywczych
• podania nadmiernej ilości substancji odżywczych
• niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta

⁵⁴⁵⁵

Szczególne przeciwwskazania podczas stosowania L-metioniny

Roztwory zawierające L-metioninę nie są wskazane do leczenia:

• zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej
• hipomagnezemii
• hipokalcemii

⁵⁶⁵⁷

Roztwory zawierające L-metioninę nie są też przeznaczone do stosowania u pacjentów z hiperkaliemią.⁵⁸⁵⁹

Środki ostrożności dotyczące stosowania L-metioniny u dzieci

Produktów zawierających L-metioninę, takich jak Aminomel, nie należy stosować u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tej grupy pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów specjalnie przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.⁶⁰⁶¹

Środki ostrożności dotyczące stosowania L-metioniny u osób w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę preparatów zawierających L-metioninę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania:

• obniżonej czynności wątroby
• obniżonej czynności nerek
• obniżonej czynności serca
• chorób współistniejących
• jednoczesnej farmakoterapii

⁶²⁶³

Interakcje L-metioniny z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tę samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym produkty zawierające L-metioninę (np. poprzez łącznik typu Y). Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktami zawierającymi L-metioninę.⁶⁴⁶⁵

Podawanie krwi podczas stosowania L-metioniny

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktów zawierających L-metioninę, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem. Ogólnie nie należy podawać tych produktów przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.⁶⁶⁶⁷