Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-alanina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-alaniny

L-alanina jest jednym z aminokwasów wchodzących w skład roztworów do żywienia pozajelitowego, takich jak Aminomel 10E, Aminomel 12,5E, Aminosteril N-Hepa 8%, Vamin 18 Electrolyte-Free oraz Vaminolact. Stosowanie produktów zawierających L-alaninę wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zagrożenia i konieczność zachowania odpowiednich środków ostrożności.¹

Reakcje nadwrażliwości podczas stosowania roztworów zawierających L-alaninę

Podczas podawania roztworów aminokwasów, w tym L-alaniny, jako składników żywienia pozajelitowego, raportowano występowanie reakcji anafilaktycznych, rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości związanych z infuzją. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi zostać natychmiast przerwana.²

Ryzyko tworzenia osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-alaninę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet jeśli w roztworze nie było soli fosforanowych. Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo.³

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej podczas infuzji roztworów zawierających L-alaninę, należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.⁴

Ryzyko infekcji związane z podaniem L-alaniny w żywieniu pozajelitowym

Z powodu stosowania cewników dożylnych do podawania żywienia pozajelitowego zawierającego L-alaninę, nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów, mogą wystąpić zakażenia i sepsa. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych może predysponować stosowanie immunosupresji oraz inne czynniki, takie jak hiperglikemia, niedożywienie i (lub) stan choroby podstawowej.⁵

Uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii, może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.⁶

Zespół ponownego odżywienia podczas stosowania L-alaniny

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych przy użyciu roztworów zawierających L-alaninę może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, ponieważ u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.⁷

Takim powikłaniom można zapobiec prowadząc uważne monitorowanie pacjenta i powoli zwiększając podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.⁸

Powikłania związane z osmolarnością roztworów zawierających L-alaninę

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-alaninę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Należy zachować ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.⁹

Wybór żyły obwodowej lub centralnej przy podawaniu roztworów zawierających L-alaninę zależy od końcowej osmolarności roztworu. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych.¹⁰

Infuzja do żyły obwodowej z szybkością większą niż zalecana może spowodować zakrzepowe zapalenie żyły. W celu zmniejszenia tego ryzyka, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.¹¹

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne produktów zawierających L-alaninę może powodować:

• przeciążenie płynami, skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i np. stanami zastoju, w tym zastojem w krążeniu płucnym i obrzękami
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

¹²

Ostrzeżenia dotyczące stosowania L-alaniny w szczególnych stanach klinicznych

Niewydolność nerek

Produkty zawierające L-alaninę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie tych produktów pacjentom z niewydolnością nerek może skutkować retencją sodu i (lub) potasu.¹³

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-alaninę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹⁴

Należy stosować roztwory zawierające L-alaninę z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów.¹⁵

Niewydolność wątroby

Roztwory aminokwasów zawierające L-alaninę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby, ze względu na konieczność monitorowania możliwych objawów hiperamonemii.¹⁶

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-alaninę mogą wystąpić powikłania wątrobowe (w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może powodować niewydolność wątroby, a także zapalenie i kamicę pęcherzyka żółciowego), z tego powodu należy ich odpowiednio monitorować.¹⁷

Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn i czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.¹⁸

Hiperamonemia

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające L-alaninę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.¹⁹

W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.²⁰

Niewydolność serca

Roztwory zawierające L-alaninę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. U tych pacjentów należy uważnie monitorować status płynów.²¹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi podczas infuzji L-alaniny

Interakcje z krwią antykoagulowaną/konserwowaną cytrynianem

Nie należy podawać produktów zawierających L-alaninę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²²

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktów zawierających L-alaninę, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²³

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym produkty zawierające L-alaninę (np. poprzez łącznik typu Y).²⁴

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktami zawierającymi L-alaninę.²⁵

Monitorowanie pacjenta podczas stosowania L-alaniny

Należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta, co powinno obejmować określenie równowagi wodno-elektrolitowej, osmolarność surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz czynność wątroby i nerek.²⁶

W szczególności, stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być kontrolowane u pacjentów z:

• zaburzeniami metabolizmu aminokwasów
• niewydolnością wątroby, z powodu ryzyka wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią
• niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny

²⁷

Podczas leczenia należy kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową.²⁸

Wpływ na metabolizm pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-alaniny, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.²⁹

Pozostałe składniki żywienia pozajelitowego

Należy pamiętać, że roztwór zawierający L-alaninę jest tylko jednym ze składników wymaganym w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.³⁰

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³¹

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości lub też z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³²

Stosowanie L-alaniny w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci pediatryczni

Nie należy stosować produktów zawierających L-alaninę u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.³³

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo, u pacjentów w podeszłym wieku dawkę L-alaniny należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.³⁴

Szczególne przeciwwskazania i ograniczenia

Produkty zawierające L-alaninę nie są wskazane do leczenia:

• zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej (należy je stosować z ostrożnością u pacjentów z tym schorzeniem)
• hipomagnezemii
• hipokalcemii

³⁵

Produkty zawierające L-alaninę nie są przeznaczone do stosowania u pacjentów z hiperkaliemią.³⁶

Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu L-alaniny

Pacjenci z hipermagnezemią lub ryzykiem wystąpienia hipermagnezemii

Roztwory zawierające L-alaninę i magnez należy stosować z ostrożnością u pacjentów:

• z hipermagnezemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hipermagnezemii, w tym m.in w ciężkiej niewydolności nerek lub leczeniu magnezem, np. w stanie przedrzucawkowym
• z miastenią

³⁷

Pacjenci z hiperkalcemią lub ryzykiem wystąpienia hiperkalcemii

Roztwory zawierające L-alaninę i wapń należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hiperkalcemii
• wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie

³⁸

Narażenie na działanie światła

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-alaninę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu.³⁹

Dodatkowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie należy podłączać opakowań seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem, zawartym w pierwszym opakowaniu.⁴⁰