Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas glutaminowy

Kwas glutaminowy – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Kwas glutaminowy (glutaminian) jest jednym z aminokwasów stosowanych w preparatach do żywienia pozajelitowego. Jego podawanie wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności oraz uwzględnienia potencjalnych zagrożeń. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności dotyczących stosowania kwasu glutaminowego w kontekście żywienia pozajelitowego, skierowane do personelu medycznego.¹

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

W przypadku występowania zaburzeń metabolizmu aminokwasów o podłożu innym niż te, które stanowią przeciwwskazania, produkty zawierające kwas glutaminowy należy podawać wyłącznie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.² Jest to szczególnie istotne u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu aminokwasów, gdzie nieprawidłowa metabolizacja kwasu glutaminowego może prowadzić do niepożądanych konsekwencji zdrowotnych.

Regularne monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych

Podczas stosowania preparatów zawierających kwas glutaminowy konieczne jest regularne monitorowanie szeregu parametrów klinicznych i laboratoryjnych:³

• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Równowaga wodno-elektrolitowa
• Osmolarność surowicy
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Stężenie glukozy we krwi
• Parametry funkcji wątroby
• Parametry funkcji nerek
• Morfologia krwi, włącznie z liczbą płytek krwi
• Parametry krzepnięcia krwi

⁴

Monitoring w trakcie długotrwałego leczenia

Podczas długotrwałego stosowania preparatów zawierających kwas glutaminowy (kilka tygodni), należy dodatkowo regularnie kontrolować pełną morfologię krwi oraz czynniki krzepnięcia.⁵

Stosowanie u pacjentów ze szczególnymi schorzeniami

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę preparatów zawierających kwas glutaminowy należy ostrożnie skorygować, uwzględniając:⁶

• Indywidualne potrzeby pacjenta
• Stopień niewydolności narządu
• Rodzaj wprowadzonego leczenia zastępczego (hemodializa, hemofiltracja itp.)

⁷

Szczególnie istotne jest, aby dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii.⁸

Niewydolność wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby dawkę należy starannie dostosować do:⁹

• Indywidualnych potrzeb pacjenta
• Stopnia niewydolności narządu

¹⁰

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, w tym z cholestazą lub z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych. Należy dokładnie monitorować parametry czynności wątroby.¹¹

Powikłania wątrobowe

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z preparatami zawierającymi kwas glutaminowy mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak:¹²

• Cholestaza
• Stłuszczenie wątroby
• Zwłóknienie wątroby
• Marskość wątroby

¹³

W przypadku podejrzenia niewydolności wątroby, należy rozważyć monitorowanie stężenia amoniaku w surowicy.¹⁴

Zaburzenia układu krążenia

Należy zachować ostrożność podczas podawania dużych objętości płynów infuzyjnych pacjentom z niewydolnością serca.¹⁵ U tych pacjentów należy dokładnie monitorować stan płynów.

Zaburzenia metaboliczne i zespół ponownego odżywienia

Mogą wystąpić powikłania metaboliczne, jeżeli pobór składników odżywczych nie jest dostosowany do wymagań pacjenta lub niedokładnie oceniono pojemność metaboliczną któregoś z obecnych składników odżywczych, w tym kwasu glutaminowego.¹⁶

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wynikać z:¹⁷

• Niewłaściwego lub nadmiernego podania substancji odżywczych
• Niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników w stosunku do potrzeb pacjenta

¹⁸

Zespół ponownego odżywienia

Odżywienie pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół ponownego odżywienia, który charakteryzuje się:¹⁹

• Przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek w miarę przechodzenia pacjenta w stan anaboliczny
• Możliwym zmniejszeniem stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie
• Możliwym obrzękiem płuc i zastoinową niewydolnością krążenia
• Zatrzymywaniem płynów w organizmie

²⁰

Do zmian tych może dojść w ciągu 24 do 48 godzin od rozpoczęcia żywienia. W związku z tym u takich pacjentów zaleca się:²¹

• Ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego
• Ścisłe monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych
• Odpowiednie podawanie płynów, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin

²²

Niedobór folianów

Podanie roztworu aminokwasów zawierającego kwas glutaminowy może doprowadzić do ciężkiego niedoboru folianów, dlatego zaleca się codzienne podawanie kwasu foliowego.²³

Osady w naczyniach płucnych

Zator naczyń płucnych spowodowany osadami w naczyniach płucnych jest poważnym powikłaniem obserwowanym u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające aminokwasy, w tym kwas glutaminowy.²⁴ Niektóre przypadki zakończyły się zgonem.

Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapniowego.²⁵

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną.²⁶

Oprócz sprawdzania roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów.²⁷

Reakcje nadwrażliwości

Jeśli wystąpią objawy reakcji nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać infuzję.²⁸ W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub jakiegokolwiek objawu reakcji anafilaktycznej (takiego jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność) należy natychmiast przerwać infuzję.²⁹

Wynaczynienie

Tak jak w przypadku wszystkich produktów leczniczych podawanych dożylnie, podczas infuzji preparatów z kwasem glutaminowym może wystąpić wynaczynienie.³⁰

Należy regularnie sprawdzać miejsce założenia cewnika w celu rozpoznania objawów wynaczynienia. W przypadku wystąpienia wynaczynienia należy:³¹

• Natychmiast przerwać infuzję
• Pozostawić założony cewnik lub kaniulę dla umożliwienia natychmiastowego podjęcia leczenia
• Odciągnąć pozostały po wynaczynieniu płyn przed usunięciem cewnika lub kaniuli
• Unieść kończynę, w której doszło do wynaczynienia (jeśli dotyczy)

³²

Sposób postępowania po wynaczynieniu może obejmować leczenie niefarmakologiczne, farmakologiczne i (lub) interwencję chirurgiczną. W przypadku wystąpienia dużego wynaczynienia, należy skonsultować się z chirurgiem.³³

Ryzyko pseudoaglutynacji

Z uwagi na ryzyko pseudoaglutynacji, preparatów zawierających kwas glutaminowy nie należy podawać jednocześnie z krwią w tym samym zestawie do infuzji.³⁴

Zasady aseptyki

Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, podczas infuzji preparatów zawierających kwas glutaminowy konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.³⁵

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające kwas glutaminowy, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki.³⁶

Dokładne monitorowanie oznak, objawów oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki/dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznawaniu zakażenia.³⁷

Pacjenci wymagający żywienia pozajelitowego często są predysponowani do powikłań infekcyjnych z powodu niedożywienia i (lub) stanu choroby zasadniczej. Występowanie powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.³⁸

Cewnik dożylny

Ponieważ wykorzystanie cewnika dożylnego do infuzji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia, podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia.³⁹

Miejsce wkłucia cewnika należy codziennie kontrolować w celu wykrycia objawów zakrzepowego zapalenia żył.⁴⁰

Zgodność z innymi produktami leczniczymi

Preparaty zawierające kwas glutaminowy są produktami o złożonym składzie. Dlatego zdecydowanie nie zaleca się mieszania tych produktów leczniczych z innymi roztworami lub emulsjami (chyba że potwierdzono ich zgodność).⁴¹

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do preparatów zawierających kwas glutaminowy, bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny (w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej, jeśli jest obecna w produkcie).⁴²

Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.⁴³

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Na ogół stosuje się taki sam schemat dawkowania jak u pacjentów dorosłych. Niemniej jednak zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów w podeszłym wieku z niewydolnością serca lub nerek, co często związane jest z podeszłym wiekiem.⁴⁴

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Zawartość tłuszczów w preparatach do żywienia pozajelitowego może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. stężenie bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, natlenowanie, stężenie hemoglobiny), jeśli krew zostanie pobrana zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia.⁴⁵ U większości pacjentów tłuszcze usuwane są z organizmu w ciągu 5 do 6 godzin od podania produktu leczniczego.

Ochrona przed światłem

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądany wpływ na wyniki kliniczne u noworodków, ze względu na wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu.⁴⁶

W przypadku stosowania u noworodków i dzieci poniżej 2 lat produkt leczniczy zawierający kwas glutaminowy należy chronić przed światłem aż do zakończenia podawania.⁴⁷

Inne specjalne ostrzeżenia

Hipermagnezemia

Odnotowano wystąpienie hipermagnezemii po podaniu pediatrycznych produktów leczniczych do żywienia pozajelitowego zawierających kwas glutaminowy. Istnieje możliwość wystąpienia hipermagnezemii, szczególnie po podaniu dużych dawek tych preparatów.⁴⁸

Objawy hipermagnezemii obejmują:⁴⁹

• Ogólne osłabienie organizmu pacjenta
• Osłabienie odruchów
• Nudności
• Wymioty
• Hipokalcemię
• Niewydolność oddechową
• Niedociśnienie tętnicze
• Zaburzenia rytmu serca

⁵⁰

Zaleca się kontrolowanie stężenia magnezu na początku leczenia, a następnie w odpowiednich odstępach czasu, zgodnie ze standardową praktyką kliniczną i potrzebami pacjenta.⁵¹

Jest to szczególnie ważne u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia hipermagnezemii, w tym:⁵²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci otrzymujący inne produkty lecznicze, które powodują ryzyko wystąpienia hipermagnezemii
• Pacjenci otrzymujący magnez z innych źródeł

⁵³

Jeśli stężenia magnezu w surowicy są podwyższone (powyżej prawidłowych wartości), infuzję należy przerwać lub zmniejszyć szybkość infuzji do poziomu klinicznie właściwego i bezpiecznego.⁵⁴