Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas alendronowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu alendronowego

Kwas alendronowy, należący do grupy bisfosfonianów, jest substancją stosowaną w leczeniu osteoporozy. Ze względu na specyfikę działania oraz potencjalne działania niepożądane wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tej substancji, przeznaczone dla lekarzy przepisujących leki zawierające kwas alendronowy.¹

Działania niepożądane dotyczące górnego odcinka przewodu pokarmowego

Kwas alendronowy może powodować miejscowe podrażnienie błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania tego leku u pacjentów z czynnymi zaburzeniami żołądka i jelit, takimi jak:²

• Trudności w połykaniu (dysfagia)
• Choroby przełyku
• Zapalenie błony śluzowej żołądka
• Zapalenie błony śluzowej dwunastnicy
• Owrzodzenie przewodu pokarmowego

³

Szczególnej ostrożności wymagają również pacjenci, u których w ciągu ostatniego roku występowały ciężkie zaburzenia żołądka i jelit, takie jak:⁴

• Choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy
• Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego
• Zabiegi chirurgiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego inne niż pyloroplastyka

⁵

U pacjentów ze stwierdzonym przełykiem Barretta lekarz powinien dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko wynikające ze stosowania kwasu alendronowego na podstawie indywidualnej oceny.⁶

Powikłania przełykowe

U pacjentów otrzymujących kwas alendronowy obserwowano działania niepożądane dotyczące przełyku, które mogą być ciężkie i wymagać hospitalizacji, takie jak:⁷

• Zapalenie przełyku
• Owrzodzenie przełyku
• Nadżerki przełyku
• W rzadkich przypadkach zwężenie przełyku

⁸

Lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na występowanie jakichkolwiek objawów sugerujących wystąpienie działań niepożądanych w przełyku. Pacjentów należy poinformować, że przy wystąpieniu objawów podrażnienia przełyku takich jak:⁹

• Utrudnione połykanie
• Ból podczas przełykania
• Ból zamostkowy
• Pojawienie się zgagi lub nasilenie już istniejącej

należy zaprzestać stosowania kwasu alendronowego i zgłosić się do lekarza.¹⁰

Ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących przełyku jest większe u pacjentów, którzy stosują kwas alendronowy nieprawidłowo i (lub) kontynuują jego przyjmowanie mimo pojawienia się objawów wskazujących na podrażnienie przełyku. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby pacjent dokładnie zapoznał się ze wskazówkami dotyczącymi dawkowania oraz je zrozumiał.¹¹

Należy poinformować pacjenta, że niestosowanie zaleceń może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przełyku.¹²

Inne działania na przewód pokarmowy

Chociaż w trakcie badań klinicznych nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka, po wprowadzeniu produktu do obrotu notowano rzadkie przypadki choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy, niektóre o ciężkim przebiegu i z powikłaniami.¹³

Martwica kości szczęki lub żuchwy

Martwica kości szczęki lub żuchwy, związana na ogół z ekstrakcją zęba i (lub) miejscowym stanem zapalnym (w tym zapalenie szpiku kostnego), została odnotowana u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu, otrzymujących głównie dożylnie bisfosfoniany. Wielu z tych pacjentów otrzymywało również chemioterapię oraz kortykosteroidy.¹⁴

Martwicę kości szczęki lub żuchwy odnotowano również u pacjentów z osteoporozą otrzymujących doustnie bisfosfoniany.¹⁵

Przy ocenie ryzyka martwicy kości szczęki lub żuchwy należy uwzględnić następujące czynniki:¹⁶

• Siła działania bisfosfonianów (najwyższa dla kwasu zoledronowego), droga podania i dawka skumulowania
• Choroby współistniejące i terapie: nowotwór złośliwy, chemioterapia, radioterapia, kortykosteroidy, inhibitory angiogenezy, palenie tytoniu
• Problemy stomatologiczne: choroby zębów w wywiadzie, nieprawidłowa higiena jamy ustnej, choroba przyzębia, inwazyjne zabiegi stomatologiczne oraz słabo dopasowane protezy dentystyczne

¹⁷

Przed rozpoczęciem leczenia doustnymi bisfosfonianami u pacjentów ze słabym stanem higieny jamy ustnej należy rozważyć kontrolę stomatologiczną i właściwą profilaktykę chorób jamy ustnej.¹⁸

Jeśli jest to możliwe, w trakcie leczenia pacjenci powinni unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. U pacjentów, u których w trakcie leczenia bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki lub żuchwy, zabieg stomatologiczny może zaostrzyć stan.¹⁹

U pacjentów, u których wymagane są zabiegi stomatologiczne, nie ma dostępnych danych sugerujących, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki lub żuchwy.²⁰

Ocena kliniczna lekarza powinna być podstawą ustalenia schematu leczenia dla każdego pacjenta, na podstawie indywidualnej oceny korzyści do ryzyka.²¹

W trakcie leczenia bisfosfonianami wszystkich pacjentów należy zachęcać do:²²

• Utrzymywania odpowiedniej higieny jamy ustnej
• Poddawania się regularnym kontrolom stomatologicznym
• Informowania o wszelkich objawach występujących w obrębie jamy ustnej, takich jak rozchwianie zębów, ból lub obrzęki

²³

Martwica kości przewodu słuchowego zewnętrznego

Podczas stosowania bisfosfonianów notowano martwicę kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związaną z długotrwałym leczeniem.²⁴

Możliwe czynniki ryzyka martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego obejmują:²⁵

• Stosowanie steroidów
• Chemioterapia
• Czynniki ryzyka miejscowe, takie jak zakażenie lub uraz

²⁶

Możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego należy rozważyć u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których występują objawy związane z uchem, takie jak ból lub wydzielina z ucha, lub przewlekłe zakażenia ucha.²⁷

Bóle mięśniowo-szkieletowe

U pacjentów przyjmujących bisfosfoniany obserwowano ból kości, stawów i (lub) mięśni. Po wprowadzeniu produktu do obrotu objawy te w rzadkich przypadkach były ciężkie i (lub) obezwładniające.²⁸

Czas do wystąpienia objawów wynosił od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy ustąpiły po odstawieniu leczenia. U części tych pacjentów objawy powróciły przy ponownym narażeniu na ten sam lek lub inny bisfosfonian.²⁹

Atypowe złamania kości udowej

W trakcie leczenia bisfosfonianami obserwowano przypadki atypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej, głównie u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie w kierunku osteoporozy.³⁰

Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej.³¹

Do tego typu złamań dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, ale niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie, przy czym w badaniach obrazowych często na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości udowej widoczne są cechy złamań z przeciążenia.³²

Złamania często występują obustronnie, dlatego u leczonych bisfosfonianami pacjentów, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie.³³

Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. Na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się atypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny.³⁴

Podczas leczenia bisfosfonianami pacjentom należy zalecić, aby zgłaszali wszystkie przypadki wystąpienia bólu w obrębie biodra, uda lub pachwiny i wszystkich pacjentów, u których takie objawy wystąpią, należy zbadać w kierunku wystąpienia niecałkowitego złamania kości udowej.³⁵

Niewydolność nerek

Nie zaleca się stosowania kwasu alendronowego u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, u których klirens kreatyniny wynosi poniżej 35 ml/min.³⁶

Metabolizm kości i składników mineralnych

Należy wziąć pod uwagę inne przyczyny wystąpienia osteoporozy niż niedobór estrogenu i proces starzenia.³⁷

Przed rozpoczęciem leczenia kwasem alendronowym należy wyrównać hipokalcemię. Inne schorzenia mające wpływ na przemianę mineralną kości (w tym niedobór witaminy D i niedoczynność przytarczyc) również należy skutecznie leczyć przed rozpoczęciem podawania tego produktu leczniczego.³⁸

U pacjentów, u których występują te schorzenia, w trakcie leczenia kwasem alendronowym należy kontrolować stężenie wapnia w surowicy i pacjentów należy obserwować po kątem wystąpienia objawów hipokalcemii.³⁹

Z uwagi na korzystny wpływ kwasu alendronowego na zwiększenie gęstości mineralnej kości, u pacjentów przyjmujących glikokortykoidy, u których wchłanianie wapnia może być zmniejszone, może wystąpić zmniejszenie stężenia wapnia i fosforanu w surowicy krwi.⁴⁰

Objawy te zazwyczaj mają łagodne nasilenie i występują bezobjawowo. Istnieją jednak rzadkie przypadki występowania objawowej hipokalcemii, które sporadycznie miały ciężkie nasilenie i często występowały u pacjentów ze schorzeniami predysponującymi do ich wystąpienia (np. niedoczynność przytarczyc, niedobór witaminy D i zaburzone wchłanianie wapnia).⁴¹

Zapewnienie odpowiedniej podaży wapnia i witaminy D jest szczególnie ważne u pacjentów otrzymujących glikokortykoidy.⁴²

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu bisfosfonianów do obrotu odnotowano rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczną martwicę naskórka.⁴³

Inne ostrzeżenia

Produkt leczniczy Alendran 70 zawiera 25,2 mg sodu na tabletkę, co odpowiada 1,26% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴⁴

Należy poinformować pacjenta, że w przypadku pominięcia dawki kwasu alendronowego przyjmowanego raz na tydzień, należy przyjąć jedną tabletkę rano następnego dnia po tym, jak przypomni sobie o konieczności przyjęcia tabletki. Nie należy przyjmować dwóch tabletek w tym samym dniu, lecz nadal przyjmować jedną tabletkę raz na tydzień w ustalonym wcześniej dniu tygodnia.⁴⁵