Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Chlormadynon octan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania chlormadynonu octanu

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadynon octan wiąże się z koniecznością uwzględnienia szeregu ważnych ostrzeżeń i zachowania szczególnych środków ostrożności. Lekarze przepisujący te preparaty powinni dokładnie zapoznać się z poniższymi informacjami i przekazać je pacjentkom przed rozpoczęciem leczenia.¹

Palenie tytoniu jako istotny czynnik ryzyka

Palenie papierosów znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych ze strony układu krążenia u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem i liczbą wypalanych papierosów, przy czym jest szczególnie wyraźne u kobiet po 35. roku życia. Kobietom w wieku powyżej 35 lat, które palą papierosy, należy zdecydowanie zalecić stosowanie innych metod antykoncepcji.^{2 3}

Ryzyko chorób zakrzepowo-zatorowych

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym zawierających chlormadynon octan, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Produkty zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron są związane z najmniejszym ryzykiem ŻChZZ.⁴

Inne hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadynon z etynyloestradiolem, takie jak Madinette, mogą wiązać się z 1,25-krotnie zwiększonym ryzykiem w porównaniu z lewonorgestrelem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy produktów znanych z najniższego ryzyka ŻChZZ powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko ŻChZZ związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.⁵

Badania epidemiologiczne wykazały, że w ciągu roku u około 6 do 12 kobiet na 10 000 stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (<50 μg etynyloestradiolu) rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Szacuje się, że na 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadynon, u 6 do 9 kobiet rozwinie się ŻChZZ w ciągu roku, w porównaniu do około 6 kobiet stosujących preparaty zawierające lewonorgestrel.<sup data-drug="Madinette" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (6

Warto podkreślić, że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania, a także że zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu trwającej 4 tygodnie lub dłużej. U około 1-2% pacjentek z ŻChZZ choroba ta może zakończyć się zgonem.^{7 8}

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie.⁹

Najważniejsze czynniki ryzyka ŻChZZ obejmują:

• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 40. rokiem życia)
• Inne schorzenia związane z ŻChZZ: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat

¹⁰

Stosowanie produktów zawierających chlormadynon octan jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników.¹¹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadynon octan.¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększoną temperaturę w zmienionej chorobowo nodze
• czerwoną lub przebarwioną skórę nogi

¹³

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

¹⁴

Warto zwrócić uwagę, że niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany, np. zakażenia układu oddechowego.¹⁵

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia – w niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.¹⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Najważniejsze czynniki ryzyka to:¹⁸

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu – należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)
• Migrena – zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego i być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania
• Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy

¹⁹

Stosowanie produktów zawierających chlormadynon octan jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.²⁰

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza.²¹

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagły, ciężki lub długotrwały ból głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

²²

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²³

Objawy zawału serca (MI) mogą być następujące:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

²⁴

Ryzyko rozwoju nowotworów

Nowotwory szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Tym niemniej trwają spory dotyczące wpływu czynników dodatkowych (np. różna liczba partnerów seksualnych oraz stosowanie barierowych metod antykoncepcji) na rozwój tych zmian.²⁵

Nowotwory piersi

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do podstawowego ryzyka związanego z wiekiem. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet aktualnie lub do niedawna stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi.²⁶

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych, i jeszcze rzadziej – złośliwych, nowotworów wątroby u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W razie wystąpienia silnego, nieustępującego samoistnie bólu brzucha, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nowotwór wątroby i przerwać stosowanie produktu zawierającego chlormadynon octan.²⁷

Oponiak

Notowano występowanie oponiaków (pojedynczych i mnogich) w związku ze stosowaniem octanu chlormadynonu, zwłaszcza w dużych dawkach i przez dłuższy czas (kilka miesięcy lub lat). Należy kontrolować, czy u pacjentek nie występują przedmiotowe i podmiotowe objawy oponiaków, zgodnie z praktyką kliniczną. Jeśli u pacjentki zostanie rozpoznany oponiak, wszelkie leczenie zawierające octan chlormadynonu należy przerwać jako środek zapobiegawczy. Są pewne dowody, że ryzyko wystąpienia oponiaka może się zmniejszyć po przerwaniu leczenia octanem chlormadynonu.²⁸

Inne stany wymagające uwagi

Ciśnienie tętnicze

U wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną stwierdzano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, jednakże rzadko ma to znaczenie kliniczne. Do tej pory nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a klinicznie objawowym nadciśnieniem tętniczym. Jeżeli w trakcie przyjmowania produktu zawierającego chlormadynon octan wystąpi istotne klinicznie zwiększenie ciśnienia, produkt należy odstawić i przystąpić do leczenia nadciśnienia. Można kontynuować stosowanie produktu, gdy terapia przeciwnadciśnieniowa doprowadzi do powrotu wartości ciśnienia do normy.²⁹

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁰

Hipertriglicerydemia

Kobiety z hipertriglicerydemią w wywiadzie lub z takimi zaburzeniami w rodzinie, mogą być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania produktu do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy. Nawrót żółtaczki związanej z zastojem żółci, która wystąpiła po raz pierwszy w czasie ciąży bądź podczas wcześniejszego przyjmowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³²

Cukrzyca

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmieniać obwodową insulinooporność oraz tolerancję glukozy. Dlatego kobiety z cukrzycą należy uważnie obserwować w trakcie stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³³

Ostuda

Niezbyt często może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do występowania tego typu zmian powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁴

Depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³⁵

Stany wymagające szczególnego nadzoru klinicznego

Stosowanie estrogenów lub połączenia estrogenu z progestagenem w produktach zawierających chlormadynon octan może mieć negatywny wpływ na pewne choroby i/lub stany. Wymagany jest szczególny nadzór kliniczny w przypadku:³⁶

• padaczki
• stwardnienia rozsianego
• tężyczki
• migreny
• astmy oskrzelowej
• niewydolności serca lub nerek
• pląsawicy mniejszej
• cukrzycy
• chorób wątroby
• dyslipoproteinemii
• chorób autoimmunologicznych (w tym tocznia rumieniowatego układowego)
• otyłości
• nadciśnienia tętniczego
• endometriozy
• żylakowatości
• zapalenia żył
• zaburzeń krzepnięcia krwi
• mastopatii
• mięśniaków macicy
• opryszczki ciężarnych
• depresji
• przewlekłej zapalnej choroby jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

³⁷

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego zawierającego chlormadynon octan należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia.³⁸

Badanie należy powtarzać raz w roku w trakcie stosowania produktu. Regularne wykonywanie badania jest ważne również dlatego, że przeciwwskazania (np. przemijający napad niedokrwienny) lub czynniki ryzyka (np. choroby zakrzepowe żył lub tętnic w wywiadzie rodzinnym) mogą wystąpić po raz pierwszy w trakcie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁹

Badanie lekarskie powinno obejmować pomiar ciśnienia tętniczego, badanie piersi, brzucha, wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych, w tym badanie cytologiczne komórek szyjki macicy oraz odpowiednie badania laboratoryjne.⁴⁰

Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego zawierającego chlormadynon octan w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁴¹

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń i dostosowane do każdej pacjentki.⁴²

Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴³

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Do zmniejszenia skuteczności doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadynon octan może dojść w razie:⁴⁴

• pominięcia tabletki
• wystąpienia wymiotów lub zaburzeń jelitowych, w tym ciężkiej biegunki
• długotrwałego jednoczesnego stosowania niektórych produktów leczniczych
• w bardzo rzadkich przypadkach występowania zaburzeń metabolicznych

⁴⁵

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie w trakcie cyklu (krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego ocenę nieregularnych krwawień należy przeprowadzić dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 cykle.⁴⁶

W razie utrzymywania się lub wystąpienia nieregularnych krwawień po uprzednio regularnych cyklach podczas stosowania produktu zawierającego chlormadynon octan należy wykonać odpowiednie badania w celu upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży, lub wykluczenia zaburzeń organicznych. Jeżeli wykluczono te stany, można kontynuować przyjmowanie produktu lub zamienić ten produkt na inny środek antykoncepcyjny.⁴⁷

Krwawienie międzymiesiączkowe może świadczyć o zmniejszeniu skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.⁴⁸

Brak krwawienia z odstawienia

Po 21 dniach przyjmowania produktu zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. W pojedynczych przypadkach i szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania tabletek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić. Jednakże nie musi to świadczyć o zmniejszeniu skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.⁴⁹

Jeżeli krwawienie nie występuje po jednym cyklu stosowania tabletek, podczas którego nie pominięto żadnej tabletki, przerwa w przyjmowaniu tabletek nie była dłuższa niż 7 dni, nie stosowano jednocześnie innych leków i nie występowały wymioty lub biegunka, zajście w ciążę jest mało prawdopodobne i można kontynuować przyjmowanie produktu zawierającego chlormadynon octan.⁵⁰

Jednak jeżeli zalecenia dotyczące stosowania produktu nie były przestrzegane przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeżeli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach, przed kontynuacją przyjmowania produktu należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.⁵¹

Interakcje z produktami ziołowymi

W trakcie stosowania produktu zawierającego chlormadynon octan nie należy przyjmować preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum).⁵²

Zawartość laktozy w leku

Produkty zawierające chlormadynon octan mogą zawierać laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵³