Specjalne ostrzeżenia
Tigrix

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania tikagreloru należy przestrzegać specjalnych środków ostrożności ze względu na potencjalne ryzyko dla pacjenta. Poniższe wytyczne stanowią szczegółowe informacje dla lekarzy dotyczące niebezpieczeństw związanych z leczeniem oraz zalecanych działań zapobiegawczych.¹

Ryzyko krwawień

Stosunek korzyści do ryzyka związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym powinien być szczegółowo przeanalizowany u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawień. Tikagrelor należy stosować ze szczególną ostrożnością u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień wynikającą z niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia lub czynnych/niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem urazu
• Pacjenci jednocześnie stosujący leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe, leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed podaniem tikagreloru)³

Należy pamiętać, że tikagrelor jest przeciwwskazany u pacjentów z:⁴

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

W przypadku wystąpienia krwawienia, należy uwzględnić następujące informacje kliniczne:⁵

• Transfuzja płytek krwi nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznej u pacjentów z krwawieniami
• Zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, więc jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia jest wątpliwa⁶
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa może poprawić hemostazę⁷

Ponowne włączenie tikagreloru jest możliwe po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁸

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci powinni informować lekarzy i lekarzy stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi i przed wdrożeniem nowych leków.⁹

Dane z badania PLATO wskazują, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień w porównaniu do grupy leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano tylko na jeden dzień przed zabiegiem. Natomiast liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach, gdy lek odstawiono na dwa lub więcej dni przed zabiegiem.¹⁰

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹¹

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Tikagrelor może być stosowany u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu przez okres maksymalnie 12 miesięcy (zgodnie z danymi z badania PLATO).¹²

Ze względu na brak danych (wykluczenie z badania PEGASUS), nie zaleca się leczenia tikagrelorem pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu przez okres dłuższy niż rok.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.¹⁴

Dane dotyczące stosowania tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby są ograniczone, dlatego należy zachować ostrożność w tej grupie chorych.¹⁵

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie parametrów EKG w badaniu Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem.¹⁶

Tikagrelor powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹⁷

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Należy również zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie znaczących działań niepożądanych przy jednoczesnym podawaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię, takimi jak leki beta-adrenolityczne (96%), antagoniści wapnia diltiazem i werapamil (33%) oraz digoksyna (4%).¹⁸

W badaniu PLATO, w podgrupie poddanej badaniu Holtera, u pacjentów stosujących tikagrelor częściej niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe ≥ 3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego. Zwiększenie liczby pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, jednak nie stwierdzono żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych, w tym omdleń lub wszczepień rozrusznika serca.¹⁹

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać duszność, która jest zwykle łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku.²⁰

U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone ryzyko duszności podczas stosowania tikagreloru, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie chorych.²¹

Mechanizm występowania duszności nie został w pełni wyjaśniony. W przypadku, gdy pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszy się nasilenie objawów, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem, jeśli pacjent źle znosi ten stan.²²

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu u pacjentów zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.²³

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny we krwi. Mechanizm tego zjawiska nie został w pełni ustalony.²⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek:²⁵

• Należy wykonywać badania kontrolne czynności nerek zgodnie z praktyką kliniczną
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:
  • w wieku ≥75 lat
  • z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie.²⁶

Jako środek ostrożności, nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²⁷

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Choroba ta charakteryzuje się:²⁸

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²⁹

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi (w tym testu HIPA – czynnościowego testu aktywacji płytek indukowanej heparyną) używanych do diagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT).³⁰

Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacja o równoczesnym leczeniu tikagrelorem jest niezbędna do właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.³¹

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.³²

Inne ostrzeżenia

Na podstawie wyników badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg) ze względu na potencjalny wpływ na względną skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{300 mg)”>33}

Przedwczesne przerwanie leczenia

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, ponieważ może to prowadzić do zwiększonego ryzyka:³⁴

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału serca
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową