Wpływ karbamazepiny na płodność, ciążę i laktację

Karbamazepina, substancja czynna produktu leczniczego Tegretol (20 mg/ml, zawiesina doustna), wymaga szczególnej uwagi klinicznej w kontekście stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, planujących ciążę, będących w ciąży lub karmiących piersią. Właściwe postępowanie lekarza obejmuje przekazanie pacjentce szczegółowych informacji dotyczących potencjalnych zagrożeń oraz monitorowanie stanu klinicznego.¹

Ogólne zasady stosowania leków przeciwpadaczkowych w ciąży

Każdej pacjentce w wieku rozrodczym stosującej leczenie przeciwpadaczkowe, szczególnie planującej ciążę lub będącej w ciąży, należy zapewnić specjalistyczną poradę medyczną dotyczącą potencjalnych zagrożeń dla płodu. Zagrożenia te wynikają zarówno z samych napadów padaczkowych, jak i z działania leków przeciwpadaczkowych.²

Należy szczególnie podkreślić, że nagłe odstawienie leków przeciwpadaczkowych (AED) jest przeciwwskazane, ponieważ może wywołać napady padaczkowe, stanowiące poważne zagrożenie zarówno dla kobiety, jak i dla płodu.³

W terapii padaczki u kobiet ciężarnych preferuje się monoterapię (leczenie jednym lekiem), gdyż politerapia (stosowanie kilku leków przeciwpadaczkowych) wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u płodu. Natężenie tego ryzyka zależy od konkretnej kombinacji zastosowanych leków.⁴

Ryzyko związane ze stosowaniem karbamazepiny w ciąży

Karbamazepina przenika przez łożysko i może wpływać na rozwój płodu. Narażenie płodu na działanie tego leku wiąże się z 2-3-krotnie większą częstością występowania poważnych wad rozwojowych w porównaniu z populacją ogólną, gdzie częstość ta wynosi 2-3%.⁵

Dane z amerykańskiego rejestru ciąż wskazują, że ciężkie wady wrodzone (definiowane jako poważne nieprawidłowości w budowie, istotne chirurgicznie, medycznie lub kosmetycznie, rozpoznane w ciągu 12 tygodni od porodu) występują u 3,0% (95% CI: 2,1 do 4,2%) dzieci matek przyjmujących karbamazepinę w monoterapii w pierwszym trymestrze ciąży. Dla porównania, u dzieci kobiet nieprzyjmujących żadnych leków przeciwpadaczkowych wskaźnik ten wynosi 1,1% (95% CI: 0,35 do 2,5%), co daje ryzyko względne na poziomie 2,7 (95% CI 1,1 do 7,0).⁶

Rodzaje wad rozwojowych związanych z karbamazepiną

Wśród wad rozwojowych obserwowanych u potomstwa kobiet przyjmujących karbamazepinę w ciąży wymienia się:⁷

• Wady cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa)
• Wady twarzoczaszki (rozszczep wargi lub podniebienia)
• Wady układu krążenia
• Spodziectwo (wada rozwojowa męskich narządów płciowych)
• Hipoplazja palców
• Inne nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu

Poza wadami anatomicznymi, raportowano również zaburzenia neurorozwojowe u dzieci narażonych na działanie karbamazepiny w życiu płodowym. Wyniki badań dotyczących ryzyka wystąpienia zaburzeń neurorozwojowych są niejednoznaczne, jednak nie można wykluczyć istnienia takiego ryzyka.⁸

Zalecenia kliniczne dla kobiet w wieku rozrodczym

Karbamazepiny nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że po starannym rozważeniu alternatywnych metod leczenia uznano, że korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.⁹

Przed rozpoczęciem terapii karbamazepiną u kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć wykonanie testu ciążowego.¹⁰

Antykoncepcja podczas stosowania karbamazepiny

Karbamazepina, ze względu na swoje właściwości indukujące enzymy wątrobowe, może zmniejszać skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogen i/lub progesteron.¹¹ Dlatego kobieta w wieku rozrodczym stosująca karbamazepinę powinna:¹²

• Stosować skuteczne metody antykoncepcji podczas całego okresu leczenia oraz przez 2 tygodnie po przyjęciu ostatniej dawki karbamazepiny
• Zostać poinformowana o konieczności stosowania alternatywnych metod antykoncepcji (innych niż hormonalne)
• Stosować co najmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji (np. wkładkę wewnątrzmaciczną) lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę barierową¹³

W każdym przypadku wybór metody antykoncepcji powinien uwzględniać indywidualne okoliczności pacjentki.

Postępowanie u kobiet planujących ciążę

Jeśli kobieta planuje zajść w ciążę, należy dołożyć wszelkich starań, aby:¹⁴

• Przed poczęciem i przed przerwaniem stosowania antykoncepcji rozważyć zmianę leczenia na alternatywne
• Skierować kobietę do specjalisty, który oceni możliwości kontynuacji terapii karbamazepiną lub rozważy inne opcje leczenia, jeśli pacjentka zaszła w ciążę podczas terapii karbamazepiną¹⁵

Postępowanie podczas ciąży

Jeżeli po dokładnej analizie korzyści i ryzyka podjęto decyzję o kontynuacji leczenia karbamazepiną w okresie ciąży, należy przestrzegać następujących zasad:¹⁶

• Stosować monoterapię karbamazepiną (unikać politerapii)
• Podawać najmniejszą skuteczną dawkę leku zapewniającą kontrolę napadów padaczkowych
• Monitorować stężenie leku w osoczu – zaleca się utrzymywanie stężenia w dolnej części zakresu terapeutycznego (4-12 mikrogramów/ml), o ile zapewnia to kontrolę napadów¹⁷

Istnieją dowody sugerujące, że ryzyko wystąpienia wad wrodzonych może być zależne od dawki karbamazepiny. Zaobserwowano, że przy dawkach poniżej 400 mg na dobę częstość występowania wad wrodzonych była niższa niż przy większych dawkach.<sup data-drug="Tegretol" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Istnieją dowody, że ryzyko wad wrodzonych może być zależne od dawki karbamazepiny, np. przy dawce 18

Profilaktyka i monitorowanie podczas ciąży

U kobiet przyjmujących karbamazepinę w okresie ciąży należy stosować suplementację kwasem foliowym. Leki przeciwpadaczkowe, w tym karbamazepina, mogą obniżać stężenie folianów w surowicy krwi. Niedobór kwasu foliowego może przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych u potomstwa kobiet leczonych z powodu padaczki.¹⁹

Należy również zapewnić odpowiednią profilaktykę zaburzeń krzepnięcia poprzez podawanie witaminy K₁ kobiecie ciężarnej w ostatnich tygodniach ciąży oraz noworodkowi po urodzeniu.²⁰

Kobiety ciężarne przyjmujące karbamazepinę powinny być objęte specjalistycznym nadzorem przedporodowym, ukierunkowanym na wykrywanie potencjalnych wad rozwojowych u płodu.²¹ Należy umożliwić pacjentce wykonanie prenatalnych badań diagnostycznych.²²

Objawy u noworodków matek leczonych karbamazepiną

U noworodków matek leczonych karbamazepiną, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdrgawkowymi, opisywano następujące objawy:²³

• Napady padaczkowe
• Depresja oddechowa
• Wymioty
• Biegunka
• Zmniejszone przyjmowanie pokarmu

Powyższe objawy mogą stanowić manifestację zespołu odstawienia u noworodków.²⁴

Odnotowano również przypadki żółtaczki u noworodków narażonych na działanie karbamazepiny w okresie życia płodowego i/lub podczas karmienia piersią.²⁵

Karmienie piersią

Karbamazepina przenika do mleka kobiety karmiącej piersią w stężeniu stanowiącym około 25-60% stężenia w osoczu matki.²⁶ W związku z tym należy starannie rozważyć korzyści płynące z karmienia piersią wobec potencjalnego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u dziecka.

Kobiety przyjmujące karbamazepinę mogą karmić piersią pod warunkiem ścisłej obserwacji dziecka pod kątem możliwych objawów niepożądanych, takich jak:²⁷

• Nadmierna senność
• Odczyny alergiczne skóry

Ze względu na ryzyko wystąpienia żółtaczki, dzieci matek leczonych karbamazepiną i karmione piersią należy ściśle obserwować pod kątem potencjalnych zaburzeń wątroby i dróg żółciowych.²⁸

Wpływ na płodność

Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wpływie karbamazepiny na płodność męską, w tym o:²⁹

• Zaburzeniach płodności u mężczyzn
• Zaburzeniach spermatogenezy