Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywastygminy

Bezpieczeństwo stosowania rywastygminy wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności, a także monitorowania pacjenta w trakcie leczenia ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, których częstość i nasilenie zwiększają się wraz ze zwiększeniem dawki leku.¹

Przerwy w leczeniu i dostosowanie dawki

W przypadku przerwy w leczeniu trwającej dłużej niż trzy dni, konieczne jest wznowienie podawania produktu leczniczego od niższej dawki – 1,5 mg dwa razy na dobę. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak wymioty.²

Podczas ustalania optymalnej dawki mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak nadciśnienie tętnicze i omamy u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera lub nasilenie objawów pozapiramidowych (zwłaszcza drżenia) u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona. Objawy te często pojawiają się krótko po zwiększeniu dawki i mogą ustąpić po jej zmniejszeniu. W niektórych przypadkach konieczne jest przerwanie leczenia rywastygminą.³

Reakcje skórne po zastosowaniu plastrów z rywastygminą

Po zastosowaniu plastra z rywastygminą mogą wystąpić reakcje skórne w miejscu aplikacji, zazwyczaj o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Same reakcje miejscowe nie wskazują na uczulenie, jednak stosowanie plastrów może prowadzić do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.⁴

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry należy podejrzewać, gdy reakcje w miejscu aplikacji rozprzestrzeniają się na obszar większy niż powierzchnia plastra, gdy występują oznaki nasilonej reakcji miejscowej (narastający rumień, obrzęk, grudki, pęcherze) oraz gdy objawy nie złagodzą się znacząco w ciągu 48 godzin od usunięcia plastra. W takich przypadkach leczenie należy przerwać.⁵

Pacjentów z reakcjami wskazującymi na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po zastosowaniu plastrów z rywastygminą, którzy nadal wymagają leczenia tym lekiem, można przestawić na formę doustną dopiero po ujemnym wyniku testu alergicznego i pod ścisłym nadzorem lekarskim. Istnieje możliwość, że niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę po kontakcie z plastrami nie będą mogli przyjmować leku w żadnej postaci.⁶

Po wprowadzeniu rywastygminy do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki alergicznego zapalenia skóry (rozsianego) niezależnie od drogi podania leku (doustnie, przezskórnie). W takich przypadkach leczenie rywastygminą należy przerwać.⁷

Należy dokładnie poinstruować w tym zakresie zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów.⁸

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Zaburzenia żołądka i jelit, takie jak nudności, wymioty i biegunka mają związek z dawką leku i mogą wystąpić szczególnie w początkowym okresie leczenia i/lub w okresie zwiększania dawki. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego częściej występują u kobiet.⁹

U pacjentów z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami odwodnienia wywołanego długotrwałymi wymiotami lub biegunką, szybkie rozpoznanie i odpowiednie leczenie (dożylne podanie płynów) oraz zmniejszenie dawki lub przerwanie podawania leku może zapobiec poważnym następstwom odwodnienia.¹⁰

W przypadku nasilonych wymiotów związanych z leczeniem rywastygminą konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawki zgodnie z zaleceniami w punkcie 4.2 ChPL. Niektóre przypadki ciężkich wymiotów były związane z pęknięciem przełyku. Takie powikłania występowały zwłaszcza po zwiększeniu dawki lub stosowaniu dużych dawek rywastygminy.¹¹

Rywastygmina może powodować zwiększone wydzielanie soku żołądkowego, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy, a także pacjentów z predyspozycjami do tych chorób.¹²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W elektrokardiogramie pacjentów leczonych inhibitorami cholinoesterazy, w tym rywastygminą, może wystąpić wydłużenie odstępu QT. Rywastygmina może także powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes.¹³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• wcześniej występującym lub rodzinnie uwarunkowanym wydłużeniem odstępu QT¹⁴
• wysokim ryzykiem wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes¹⁵
• zaostrzeniem niewydolności serca¹⁶
• ostatnio przebytym zawałem mięśnia sercowego¹⁷
• bradyarytmiami¹⁸
• predyspozycjami do hipokaliemii lub hipomagnezemii¹⁹
• jednoczesnym stosowaniem leków powodujących wydłużenie odstępu QT i/lub częstoskurcz typu torsade de pointes²⁰

W niektórych przypadkach może być wymagane monitorowanie kliniczne, w tym wykonanie EKG.²¹

Rywastygminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub zaburzeniami przewodzenia (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy).²²

Objawy pozapiramidowe

Podobnie jak inne leki cholinomimetyczne, rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. U pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona obserwowano nasilenie objawów (w tym spowolnienie ruchowe, dyskinezy, zaburzenia chodu) oraz częstsze lub bardziej nasilone drżenia. Zdarzenia te w niektórych przypadkach doprowadziły do przerwania leczenia rywastygminą (np. przerwanie z powodu drżenia u 1,7% pacjentów przyjmujących rywastygminę w porównaniu do 0% w grupie placebo).²³

Zaleca się regularne monitorowanie kliniczne pacjentów pod kątem występowania tych działań niepożądanych.²⁴

Inne ważne ostrzeżenia

U pacjentów z chorobą Alzheimera może wystąpić zmniejszenie masy ciała, co wiąże się ze stosowaniem inhibitorów cholinoesterazy, w tym rywastygminy. Podczas leczenia rywastygminą należy regularnie kontrolować masę ciała pacjenta.²⁵

Inhibitory cholinoesterazy, w tym rywastygminę, należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:

• astmą oskrzelową lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie²⁶
• predyspozycjami do niedrożności dróg moczowych – leki cholinomimetyczne mogą powodować lub nasilać niedrożność²⁷
• ryzykiem napadów drgawkowych – leki cholinomimetyczne mogą powodować lub nasilać napady²⁸

Szczególne populacje pacjentów

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby o znaczeniu klinicznym może wystąpić większa liczba działań niepożądanych. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących stopniowego zwiększania dawki w zależności od indywidualnej tolerancji. Ze względu na brak badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, stosowanie rywastygminy w tej grupie pacjentów wymaga ścisłego monitorowania.²⁹

Pacjenci z masą ciała poniżej 50 kg mogą doświadczyć większej liczby działań niepożądanych, a ryzyko przerwania leczenia z powodu tych działań może być u nich większe.³⁰

Ograniczenia stosowania

Nie prowadzono badań dotyczących stosowania rywastygminy u pacjentów z:

• ciężką postacią otępienia w chorobie Alzheimera³¹
• ciężką postacią otępienia w przebiegu choroby Parkinsona³²
• innymi typami otępienia³³
• innymi typami zaburzenia pamięci (np. związane z wiekiem pogorszenie funkcji poznawczych)³⁴

Z tego powodu nie zaleca się stosowania rywastygminy u tych grup pacjentów.³⁵