Specjalne ostrzeżenia
Prefaxine

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wenlafaksyny

W trakcie leczenia produktem Prefaxine (wenlafaksyna) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń oraz działań niepożądanych wymagających odpowiedniego monitorowania pacjenta i wprowadzenia niezbędnych środków zapobiegawczych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat kluczowych obszarów wymagających uwagi klinicznej.^{1}

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy stanu klinicznego. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.^{2}

Należy zwrócić uwagę, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zastosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z depresją.^{3}

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczne skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

^{4}

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem.^{5}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu Prefaxine nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Jeśli, pomimo przeciwwskazań, ze względu na wskazania kliniczne podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.^{6}

Należy również zaznaczyć, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.^{7}

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy lub reakcje typu złośliwego zespołu neuroleptycznego (ang. NMS). Ryzyko to jest szczególnie wysokie w przypadku jednoczesnego stosowania innych substancji serotoninergicznych lub leków zaburzających metabolizm serotoniny.^{8}

Do substancji zwiększających ryzyko zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu z wenlafaksyną należą:

• Tryptany
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna)
• Dekstrometorfan
• Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO, np. błękit metylenowy)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

^{9}

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność układu autonomicznego (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

^{10}

Najbardziej ciężka postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami takimi jak hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność autonomiczna z możliwą szybką fluktuacją objawów życiowych i zmianami stanu mentalnego.^{11}

Jeśli leczenie wenlafaksyną w połączeniu z inną substancją wpływającą na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) nie jest zalecane.^{12}

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).^{13}

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia.^{14}

W związku z tym zaleca się:

• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną
• Monitorowanie ciśnienia krwi okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki
• Szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. u pacjentów z zaburzeniami czynności serca

^{15}

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie przyspieszenia akcji serca.^{16}

Choroby serca oraz ryzyko wystąpienia arytmii

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową serca w wywiadzie. Dlatego w przypadku tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tego leku.^{17}

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QT
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym

Przypadki te występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT/częstoskurczu typu TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QT należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.^{18}

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać.^{19}

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH). Obserwowano to częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.^{20}

Grupy zwiększonego ryzyka hiponatremii to:

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

^{21}

Nietypowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku.^{22}

Przypadki krwawienia związanego z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują różne epizody: od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego. Podobnie jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.^{23}

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy krwi (5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, 0,0% pacjentów przyjmujących placebo) u pacjentów leczonych przez co najmniej 3 miesiące. W razie długotrwałego leczenia zaleca się okresowe oznaczanie stężenia cholesterolu w surowicy.^{24}

Jednoczesne podawanie ze środkami zmniejszającymi masę ciała

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu ze środkami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i środków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w obniżaniu masy ciała w monoterapii ani w połączeniu z innymi produktami.^{25}

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.^{26}

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszano je podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerywania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.^{27}

Przerwanie leczenia

W przypadku przerwania leczenia objawy odstawienia występują często, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych obserwowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.^{28}

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od:

• Długości leczenia
• Stosowanej dawki
• Stopnia zmniejszania dawki

^{29}

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy

^{30}

Zazwyczaj objawy te mają łagodny do umiarkowanego charakter, jednakże u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy odstawienia zwykle występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli jedną dawkę.^{31}

Zazwyczaj objawy ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednakże u niektórych osób mogą występować dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od odpowiedzi pacjenta.^{32}

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub męczącym niepokojem oraz potrzebą ruchu powiązaną często z niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.^{33}

Suchość w ustach

Suchość w ustach jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.^{34}

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub wenlafaksyną może zaburzać kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawek insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.^{35}

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną.^{36}

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.^{37}

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.^{38}

Zawartość sodu

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.^{39}

^{40}