Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Perindopril/Amlodipine Krka

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka, zawierający peryndopryl z tert-butyloaminą i amlodypinę (w postaci bezylanu), wymaga szczególnych środków ostrożności podczas stosowania w praktyce klinicznej. Przedstawione poniżej zalecenia dotyczą zarówno poszczególnych substancji czynnych, jak i ich połączenia.¹

Ostrzeżenia specjalne związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić na każdym etapie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast odstawić Perindopril/Amlodipine Krka i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Jeżeli obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy zwykle ustępują samoistnie, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Znacznie poważniejszy jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, stwarzając ryzyko niedrożności dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami ACE, może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas stosowania inhibitorów ACE, dlatego należy rozważyć przeciwwskazania do stosowania leku.⁴

Rzadko występuje również obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez nich). W niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniej obrzęku twarzy, a poziom inhibitora C-1 esterazy pozostawał prawidłowy. Obrzęk jelit diagnozowano badaniem tomograficznym, ultrasonograficznym lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.⁵

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami wpływającymi na układ RAA

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP), takich jak racekadotryl, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych). Takie reakcje nie występowały, gdy inhibitory ACE były okresowo odstawiane, ale pojawiały się po nieumyślnej ekspozycji na leki z tej grupy.⁹

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest minimalne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁰

• kolagenozami
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• ze współistniejącymi powyższymi czynnikami ryzyka, szczególnie przy istniejących zaburzeniach czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania peryndoprylu u takich pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny zostać przestawione na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.¹²

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać jedynie z niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹⁴

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego w tej grupie pacjentów.¹⁶

Środki ostrożności dotyczące stosowania peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u pacjentów z niedoborem płynów spowodowanym:

• leczeniem moczopędnym
• dietą z ograniczeniem soli
• dializoterapią
• biegunką lub wymiotami
• u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy podczas stosowania Perindopril/Amlodipine Krka.¹⁷

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia mogłoby spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁸

W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, jeśli konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego wskutek zwiększenia objętości płynów.¹⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa).²⁰

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawek poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania u tych pacjentów.²¹

U pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych leczonych inhibitorami ACE zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po przerwaniu terapii. Dotyczy to szczególnie pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę.²²

Niewydolność wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE prowadzi do zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącego do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać stosowanie inhibitora ACE i zostać poddani odpowiedniej opiece medycznej.²³

Różnice etniczne

Inhibitory ACE powodują częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁴

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁵

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, Perindopril/Amlodipine Krka może blokować wytwarzanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie i zostanie uznane za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁶

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zwykle nieistotne klinicznie. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzycę
• niektóre współistniejące stany, zwłaszcza odwodnienie, ostrą dekompensację serca, kwasicę metaboliczną
• jednoczesne stosowanie suplementów potasu (w tym substytutów soli), leków moczopędnych oszczędzających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny)

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków jest uznane za konieczne, należy zachować ostrożność i często monitorować stężenie potasu w surowicy.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE, ponieważ może dojść do znaczących zmian glikemii.²⁸

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania amlodypiny

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Brak ustalonego schematu dawkowania dla tej grupy pacjentów. Rozpoczynając leczenie amlodypiną, należy stosować najmniejszą zalecaną dawkę i zachować szczególną ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby konieczne jest stopniowe zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli.²⁹

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo wykazano zwiększoną częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) leczonych amlodypiną w porównaniu do placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności.³⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki.³²

Interakcje Perindopril/Amlodipine Krka

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Perindopril/Amlodipine Krka z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub suplementami potasu ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych.³³

Informacja o zawartości sodu

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴