Specjalne ostrzeżenia
Mirtor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Mirtor

Produkt leczniczy Mirtor (mirtazapina) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga szczególnej uwagi klinicznej w odniesieniu do bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem przeciwdepresyjnym.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirtor nie jest wskazany do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań związanych z samobójstwem (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jeżeli jednak ze względów klinicznych podjęto decyzję o zastosowaniu leku w tej grupie wiekowej, pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem pojawienia się objawów samobójczych. Dodatkowo brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej remisji objawów. Poprawa kliniczna może nie wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia, dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów, zwłaszcza na początku terapii. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie oraz pacjenci przejawiający znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Ta grupa pacjentów należy do grupy zwiększonego ryzyka myśli lub prób samobójczych i wymaga ścisłej obserwacji podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne.⁴

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i przy zmianie dawkowania, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza należących do grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku pojawienia się takich objawów należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.⁵

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania, zwłaszcza na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą ilość tabletek Mirtoru umożliwiającą odpowiednie leczenie.⁶

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas leczenia mirtazapiną obserwowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych rzadko obserwowano odwracalną agranulocytozę, natomiast w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu raportowano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, najczęściej odwracalne, ale w niektórych przypadkach zakończone zgonem. Należy zaznaczyć, że wszystkie śmiertelne przypadki dotyczyły pacjentów w wieku powyżej 65 lat.⁷

Lekarz powinien być szczególnie wyczulony na takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne objawy infekcji, które mogą wskazywać na zahamowanie czynności szpiku kostnego. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁸

Zaburzenia czynności wątroby

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać.⁹

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej, klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może być zwiększone o około 55%.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek obserwuje się zmiany w farmakokinetyce mirtazapiny. Po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej:

• U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony o około 30%, a średnie stężenie mirtazapiny w osoczu zwiększone o około 55%.¹¹
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤10 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony o około 50%, a średnie stężenie mirtazapiny w osoczu zwiększone o około 115%.¹²
• U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) nie obserwowano znaczących różnic w porównaniu do grupy kontrolnej.¹³

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola są konieczne w przypadku pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁴

• Padaczka i organiczne uszkodzenie mózgu: Doświadczenia kliniczne wskazują, że podczas stosowania mirtazapiny napady padaczkowe występują rzadko, jednak Mirtor należy stosować z ostrożnością u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. W przypadku pojawienia się napadów padaczkowych lub zwiększenia ich częstości podczas leczenia, należy przerwać podawanie leku.¹⁵
• Choroby serca: U pacjentów z zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową lub niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego należy stosować standardowe środki ostrożności i starannie dobierać dawki równocześnie stosowanych leków.¹⁶
• Niskie ciśnienie tętnicze krwi: Pacjenci z niedociśnieniem wymagają szczególnego monitorowania podczas terapii mirtazapiną.¹⁷
• Cukrzyca: U pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczna modyfikacja dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. W takich przypadkach zaleca się stały nadzór lekarski.¹⁸

Inne specjalne ostrzeżenia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:¹⁹

• Zaburzenia psychotyczne: Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może spowodować nasilenie objawów paranoidalnych i pogorszenie stanu klinicznego.²⁰
• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe: W trakcie leczenia fazy depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych może dojść do przejścia w fazę maniakalną. Pacjenci z manią/hipomanią w wywiadzie powinni być dokładnie obserwowani. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną należy przerwać podawanie mirtazapiny.²¹
• Objawy odstawienia: Mimo że mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wykazują, że nagłe przerwanie podawania po dłuższym okresie stosowania może czasem powodować objawy odstawienia. Większość tych objawów ma charakter łagodny i ustępuje samoistnie. Do najczęściej opisywanych objawów po odstawieniu leku należą: zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Chociaż opisywano je jako objawy odstawienia, mogą być one związane z podstawową chorobą. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.²²

Specyficzne sytuacje kliniczne

Zaburzenia oddawania moczu: Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak przerost gruczołu krokowego, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W przypadku jaskry Mirtor nie powinien mieć większego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne.²³

Akatyzja/niepokój psychoruchowy: Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niemożnością utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej. Najczęściej występuje ona w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁴

Zaburzenia rytmu serca i odstęp QT

W okresie po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”, tachykardii komorowej oraz nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania produktu leczniczego lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym jednoczesnego stosowania leków wydłużających odstęp QTc.²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania mirtazapiny pacjentom z:

• rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• rodzinnym wywiadem przypadków wydłużenia odstępu QT
• jednoczesnym stosowaniem innych produktów leczniczych wydłużających odstęp QTc²⁶

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

W związku ze stosowaniem mirtazapiny odnotowano ciężkie reakcje skórne (SCARs – Severe Cutaneous Adverse Reactions), które mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• reakcja na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)
• pęcherzowe zapalenie skóry
• rumień wielopostaciowy²⁷

W momencie przepisywania leku należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz ściśle obserwować ich wystąpienie. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie ciężkich reakcji skórnych, należy natychmiast przerwać stosowanie mirtazapiny i rozważyć alternatywną metodę leczenia.²⁸

Informacje o składnikach pomocniczych

Produkt leczniczy Mirtor zawiera aspartam (E 951), który jest źródłem fenyloalaniny. Zawartość aspartamu różni się w zależności od dawki:

Należy to uwzględnić u pacjentów z fenyloketonurią.²⁹