Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania hydrochlorotiazydu

Stosowanie hydrochlorotiazydu wymaga szczególnego nadzoru lekarskiego ze względu na szereg potencjalnych działań niepożądanych i konieczność monitorowania parametrów klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń związanych z terapią oraz zalecane środki ostrożności dla lekarzy prowadzących leczenie.¹

Niedociśnienie i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

Niedociśnienie objawowe może wystąpić podczas terapii hydrochlorotiazydem, szczególnie u pacjentów odwodnionych lub z istniejącymi zaburzeniami równowagi elektrolitowej. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym występuje rzadko, jednak ryzyko jest wyższe w określonych grupach pacjentów. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy.²

Hydrochlorotiazyd, podobnie jak inne tiazydy, może powodować różne zaburzenia wodno-elektrolitowe, w tym hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną. Szczególnej uwagi wymaga monitorowanie gospodarki wapniowej – tiazydy mogą zmniejszać ilość wapnia wydalanego z moczem i powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy krwi, mimo braku rozpoznanych zaburzeń metabolizmu wapnia.³

W przypadku wykrycia hiperkalcemii konieczne jest przeprowadzenie dalszej diagnostyki. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.⁴

Tiazydy mogą również zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co prowadzi do hipomagnezemii. Ponadto w pojedynczych przypadkach odnotowano hiponatremię z towarzyszącymi objawami neurologicznymi takimi jak nudności, osłabienie, narastająca dezorientacja i apatia.⁵

Monitoring gospodarki potasowej

Ryzyko hipokaliemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu jest zależne od dawki. Przy dawce 12,5 mg na dobę średnie zmniejszenie stężenia potasu w surowicy wynosi 0,36 mmol/l po 6 miesiącach leczenia. W przypadku terapii długoterminowej należy określić wyjściowe stężenie potasu w surowicy, a następnie monitorować je po 3-4 tygodniach oraz co 4-6 miesięcy, o ile inne czynniki nie wpływają na stężenie potasu.⁶

Szczególnie dokładne monitorowanie stężenia elektrolitów jest wskazane u następujących pacjentów:

• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci z wodobrzuszem spowodowanym marskością wątroby
• pacjenci z obrzękiem w przebiegu zespołu nerczycowego⁷

Należy rozważyć doustne podawanie preparatów potasu (np. KCl) lub diuretyków oszczędzających potas u:

• pacjentów otrzymujących glikozydy naparstnicy
• pacjentów z objawami choroby wieńcowej
• pacjentów otrzymujących duże dawki β-adrenomimetyków
• we wszystkich przypadkach, gdy stężenie potasu w osoczu wynosi < 3,0 mmol/l⁸

W przypadku leczenia skojarzonego konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Jeżeli hipokaliemii towarzyszą objawy kliniczne (np. osłabienie mięśni, niedowłady i zmiany w EKG), należy zaprzestać podawania hydrochlorotiazydu.⁹

U pacjentów otrzymujących inhibitor ACE należy unikać jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu z solami potasu lub diuretykami oszczędzającymi potas.¹⁰

Wpływ na metabolizm

Hydrochlorotiazyd może powodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, chociaż napady dny moczanowej rzadko występują podczas długoterminowej terapii.¹¹

U pacjentów z jawną cukrzycą hydrochlorotiazyd nie powinien być stosowany jako lek pierwszego wyboru w terapii długoterminowej. Tolerancja glukozy może ulegać zmianie podczas długotrwałego leczenia, ale efekt ten jest mniejszy przy stosowaniu niższych dawek. Cukrzyca rzadko rozwija się podczas leczenia, szczególnie u pacjentów bez czynników predysponujących. Pogorszenie stanu metabolicznego u pacjentów z cukrzycą występuje sporadycznie.¹²

U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu tiazydami lub diuretykami tiazydopodobnymi obserwowano nieznaczne, czasem odwracalne zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego, triglicerydów lub cholesterolu LDL w osoczu. Kliniczne znaczenie tych zmian jest niejednoznaczne.¹³

U pacjentów leczonych z powodu hipercholesterolemii (terapia połączona z dietą) nie należy stosować hydrochlorotiazydu jako leku pierwszego wyboru.¹⁴

Niewydolność nerek

Hydrochlorotiazyd jest nieskuteczny u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR poniżej 30 ml/min lub stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 1,8 mg/100 ml). Może powodować pogorszenie czynności nerek poprzez dalsze zmniejszenie GFR. Z tego względu stosowanie hydrochlorotiazydu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek.¹⁵

W trakcie leczenia zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi.¹⁶

Niewydolność wątroby

Hydrochlorotiazyd może wywoływać wahania stężenia elektrolitów w surowicy, co u podatnych pacjentów może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej i wystąpienia śpiączki wątrobowej. Stosowanie hydrochlorotiazydu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Należy zachować ostrożność podczas podawania leku pacjentom z chorobą wątroby.¹⁷

Powikłania okulistyczne

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną, wywołującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenie pola widzenia
• przemijającą krótkowzroczność
• ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania¹⁸

Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka, które pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia.¹⁹

Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁰

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych, opartych na danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych, stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększonego łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. Dotyczy to zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC), jak i raka kolczystokomórkowego (SCC). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²¹

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC oraz zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ograniczenie ekspozycji nie jest możliwe²²

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²³

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze²⁴

W przypadku podejrzenia zespołu ARDS należy odstawić Hydrochlorothiazide Orion i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.²⁵

Dodatkowe ostrzeżenia

Ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego, dawkę należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta.²⁶

U pacjentów zarówno z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i bez takiego wywiadu, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości.²⁷

W trakcie leczenia tiazydami może nasilić się lub wystąpić toczeń rumieniowaty.²⁸

Sytuacje wymagające zaprzestania leczenia hydrochlorotiazydem

Należy zaprzestać leczenia hydrochlorotiazydem w następujących przypadkach:

• zaburzenia elektrolitowe oporne na leczenie
• niedociśnienie ortostatyczne
• reakcje nadwrażliwości
• ciężkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
• zapalenie trzustki
• zaburzenia krwi (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość)
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• zapalenie naczyń krwionośnych
• zaostrzenie nie istniejącej wcześniej krótkowzroczności
• u pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 1,8 mg/100 ml i klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min²⁹

Informacje o zawartości laktozy

Produkt leczniczy Hydrochlorothiazide Orion zawiera laktozę jednowodną. Tabletki o mocy 12,5 mg zawierają 50,5 mg laktozy jednowodnej, a tabletki o mocy 25 mg zawierają 101 mg laktozy jednowodnej. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁰³¹